室性心动过速积分法在分支型室性心动过速诊断中的应用价值分析

龚格格 李富波 伍鑫 于华

分支型室性心动过速（fascicular ventricular tachycardia，FVT）是一种良性的很少引起血流动力学障碍的室性心律失常，药物治疗有别于其他部位起源的室性期前收缩[1]，因此快速准确的心电图诊断可以协助临床医生选择更加有针对性的药物迅速终止室性心动过速的发作，避免引起恶性的血流动力学障碍。室性心动过速积分法（室速积分法）是近几年来心电图专家总结各种室性心动过速诊断流程及方法提炼出的一种快速鉴别诊断室性心动过速的新方法[2-3]，本研究中评价室速积分法在FVT诊断中的价值，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年7月至2019年6月在本院经体表心电图检查确诊为室性心动过速的患者40例，其中FVT患者（FVT组）10例，男5例，女5例，年龄7～82岁，平均31岁。8例为左后FVT，2例为左前FVT。起源于非分支的室性心动过速患者（对照组）30例，其中男19例，女11例，年龄25～87（65±17）岁。起源于右心室流出道、右心室间隔部者各8例，起源于右心室游离壁者4例，起源于二尖瓣前游离壁3例，二尖瓣前间隔2例，前乳头肌、左后乳头肌、左冠状窦、三尖瓣环、右肺动脉干各1例。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查及室速积分法评分 均行常规12导联心电图检查，用室速积分法进行评分，室速积分法的标准：（1）V1QRS 波群有明显 R 波；（2）V1或V2QRS的r波时间＞40 ms；（3）V1QRS波群中S波有切迹；（4）V1～V6QRS 波群无 RS 波形；（5）aVR QRS波群初始为R波；（6）ⅡR波达峰时间≥50 ms；（7）房室分离，包括室性融合波群和室上性夺获[2-3]。以上7项中第7条房室分离积2分，余每一项积1分。所有心电图均由至少两名专业人员负责测量、诊断。依据室速积分法进行结果判定：积分＜3分者尚不能排除室上性心动过速合并差异性传导及其他性质的心动过速，积分≥3分者可明确诊断室性心动过速。比较两组患者的室性心动过速积分。

1.2.2 敏感度及漏诊率的计算 敏感度=（真阳性/真阳性+假阴性）×100%，漏诊率=（假阴性/真阳性+假阴性）×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以表示；计数资料以百分率表示，比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

FVT组中有5例（50%）发现房室分离或室上性夺获，积分≥3分者1例，敏感度10%，漏诊率90%。对照组发现房室分离或室上性夺获12例（40%），且所有患者室速积分法的积分均≥3分，≥4分者25例（83.3%），敏感度100%，漏诊率0。两组敏感度比较，差异均有统计学意义（χ2=29.86，P＜0.01）。两组室性心动过速的积分结果比较见表1。

表1 两组室性心动过速积分结果比较（例）

3 讨论

宽QRS波群心动过速是指QRS波群宽度＞120 ms，频率＞100次/min的心律失常，其中80%为室性心动过速，还有20%可能为室上性心动过速伴室内差异性传导或束支、分支阻滞、预激性心动过速[4]，因其可能引起患者严重的血流动力学障碍，甚至猝死，故准确鉴别非常重要，且其鉴别诊断一直是心电图领域的重点和难点[5]。关于宽QRS波群心动过速鉴别的诊断流程及方案非常多，包括用于左心室室性心动过速诊断的Wellens流程，用于鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴差传的Brugada流程[6]，单用aVR的aVR四步法等[7]，平均诊断准确性在69%～78%，漏诊率较高，因流程太多，实际应用时容易混淆，为此，2016年Jastrzebsi等[3]学者总结了这些诊断流程中敏感度较高的指标，其中V1有关的占4条，其他3条包括aVR QRS波群初始R波，房室分离，ⅡR波达峰时间≥50 ms，这7条指标分别赋予分值，研究显示≥3分时诊断室性心动过速的特异度为99.6%，≥4分时诊断的特异度达100%，该方法中的每一条指标均独立存在，不分先后顺序，快速、方便、实用的特质使其迅速被同行认可，因此本研究重点是评价室速积分法在一些特殊类型的室性心动过速中的应用价值。

室性心动过速是一种常见的恶性心律失常，根据起源部分的不同可以大体分为右心室起源和左心室起源，其中左心室起源包括左心室流出道、FVT等，FVT又分为3型，最常见的是左后FVT，约占90%，左前分支性室性心动过速为第2型，第3型为左心室上间隔型[8]。FVT患者多为年轻人，男性多见，有心动过速反复发作病史，对血流动力学的影响较小，维拉帕米是治疗FVT的有效药物[9]，射频消融也被证实安全有效[10]，虽有20%左右的复发率，但是二次消融仍有很好的效果[11]，总体预后较好。多数研究表明FVT发生机制为折返，但是具体的折返机制尚需要进一步明确[12-13]。左后FVT心电图表现为完全性右束支传导阻滞+心电轴左偏，呈右束支传导阻滞合并左前分支图形特点，而左前FVT心电图表现为完全性右束支传导阻滞+心电轴右偏，呈右束支传导阻滞合并左后分支图形特点[1]，发作时若能见到房室分离或室上性夺获，则可确诊室性心动过速。本次研究中累积3分者1例，就是因发现房室分离，其他未见房室分离时室速积分法在FVT中平均积分在0～1分，属于不能诊断室性心动过速的区域，与起源非分支区的室性心动过速的积分有明显的差异。郭继鸿等[2]研究也发现用室速积分法诊断宽QRS波群心动过速时有灰色诊断区的存在，Jastrzebski等[3，14]研究也表明室速积分法在诊断室性心动过速时≥3分比较可靠，在0～2分的室性心动过速、室上性心动过速均有可能。但是在灰色区之间的室性心动过速为哪一种类，尚未有更多研究，我们此次研究发现室速积分法累积0～1分者中有FVT存在，且FVT应为灰色诊断区内的无法鉴别出的室性心动过速。

FVT虽然用室速积分法鉴别时特异度不高，但是室速积分法在鉴别宽QRS波群心动过速时仍然非常实用，本研究发现室速积分法在非分支起源的室性心动过速的快速诊断中非常占优势，诊断特异度很高，全部积分≥3分且≥4分者25例（83.3%）。这与Jastrzebski等[14]的研究符合，在0～2分需要进一步鉴别是室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、室上性心动过速伴右束支传导阻滞等，这时可以结合既往心电图、心电生理、临床资料进一步验证。对于FVT来说，其本质仍是室性心律失常，为此应仔细寻找心电图上有无房室分离现象，与既往心电图比较，若能发现单发室性期前收缩和室性心动过速发作时形态一致，也可为诊断提供依据；其次FVT的QRS时间均较窄，研究发现多在100～140 ms左右，因此当遇到室速积分法累积积分＜3分的异位心动过速时，一定要注意QRS形态是否符合类右束支传导阻滞合并左前分支阻滞，或类右束支传导阻滞合并左后分支阻滞，一旦符合一定要想到FVT 的可能[15]；此外 FVT 对维拉拍米治疗敏感[11，16]，这也有别于其他室性心动过速以及室上性心动过速，当利多卡因、维拉帕尼、腺苷治疗无效时，也应想到该类型室性心动过速的可能，特别是儿童发作心动过速，既往无器质性心脏病时，更要注意QRS波群的形态[17]。

在无心内电生理的情况下，可以根据心电图的一些特征进行鉴别[18]，在临床工作上如果有条件且患者同意的情况下尽可能行食管电生理或心内电生理检查，明确诊断并进行治疗。作为心电图专科医师必须加强室性心动过速理论知识的学习，才能提高诊断的准确率，防止误诊。