新冠肺炎疫情期间的Wellens综合征1例

蒋庆雨

患者女性，75岁，因“胸痛11 h”于2020年2月6日10∶25就诊本院急诊科，预检分检时测得体温37.8℃，转发热门诊，并按胸痛患者标准流程收治。患者自诉11 h前休息时出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛感，背部放射痛，伴有恶心、自汗，无呕吐、反酸、烧心，无晕厥、气急，持续约2 h未缓解，服速效救心丸10颗，约5 min后胸痛逐渐缓解，仍有持续性隐痛。患者神志清楚，胸骨后仅轻度隐痛，无痛苦面容，无咽痛、咳嗽、胸闷、气急等呼吸道症状，无腹痛、腹泻，无肌肉酸痛、乏力等全身症状。体检：体温37.8℃，血压125/60 mmHg（双上肢血压对称）；心率80次/min，指尖血氧饱和度99%，全身体检基本正常。既往高血压病史10余年，平素服用厄贝沙坦75 mg、1次/d控制血压，慢性胃炎病史多年，未服用药物。否认糖尿病、高脂血症、家族冠心病、抽烟、饮酒等病史。流行病学史调查：患者及家属长期居住杭州，新冠肺炎疫情期间一直深居家中，无湖北等疫区接触史，无新冠肺炎确诊人员接触史，无聚集性发病接触史。诊治过程：接诊后，边询问病史，边完成床边心电图检查（＜10 min），心电图显示胸导联V2～V4T波轻度反转（图1）。实验室检查肌钙蛋白I为0.13 ng/mL（正常值＜0.05 ng/mL），其余均正常（血常规、肝肾功能、凝血类、电解质、心肌酶谱）。完善胸痛三联冠状动脉CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查，排除主动脉夹层、肺栓塞、肺炎可能，提示冠状动脉左主干中度狭窄，左前降支心肌桥形成。入院1 h后患者胸痛症状消失，复查心电图（图2）示V1～V6广泛胸导联T波倒置，无ST段偏差，心前区导联中正常R波且无病理性Q波。心电图提示考虑Wellens综合征，急予双重抗血小板负荷剂量（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg），大剂量他汀类药物（阿托伐他汀40 mg）和抑酸护胃治疗（泮托洛克40 mg）。入院2 h左右取鼻拭子行院内新冠病毒核酸检查，动态监测体温，波动在37.2～37.5℃，持续心电监测，多次复查床边心电图。入院7 h新型冠状病毒核酸第1次结果阴性，经院内防控疫情专家组会诊，暂不考虑新型冠状病毒感染，收住心内科住院行冠状动脉造影+经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）治疗。冠状动脉造影证实左主干远段-左前降支近段99%狭窄（图3A），中间支可见60%狭窄。行PTCA并于左主干远段-左前降支近段处置入药物洗脱支架1枚（3.50 mm×16 mm，Promus Element），重复造影见血流通畅，TIMI血流3级（图3B）。再灌注治疗后的心电图在V1～V4中显示出持续的深T波倒置（图4），建议患者继续接受常规药物治疗出院并注意改进生活方式。

图1 患者入院时的心电图

图2 患者入院1 h后复查的心电图

讨论新冠肺炎疫情给临床工作尤其对于急危重症带来严峻考验[1-2]。随着疫情的蔓延，全国各省份及境外均有确诊病例，湖北省及全国各地区及时采取严厉的隔离措施。2020年1月20日国家卫生健康委员会将该病纳入乙类传染病（甲类管理），此次疫情暴发正值心血管疾病高发的冬春时节，因此对我国心血管急危重症患者救治带来不同程度的影响[3]。急性冠脉综合征是急诊工作中最为常见，又极易漏诊、误诊的临床急症，其诊断有赖于临床病史、心电图变化以及心脏生物标志物；但部分急性冠脉综合征在临床诊断过程中仅存在微小的心电图表现而被忽视，Wellens综合征就是其中之一。Wellens综合征又称左前降支T波综合征，是一种左前降支近端严重狭窄的急性冠脉综合征，其典型的心电图病变化通常发生在无痛期，表现为胸导联V2～V3出现双相T波或T波对称性深倒置，无任何病理性Q波或ST-T改变[4]。该综合征最大特征是临床症状与心电图表现不符合，胸痛时T波直立，甚至近乎正常心电图；胸痛缓解后，胸导联可出现倒置或双相T波，易被误诊为“非特异性T波改变”，耽误治疗或为进一步确诊而行运动负荷试验会快速进展为广泛的心肌梗死，甚至引发患者猝死。Wellens综合征的临床症状及心脏生物标志物可以不典型，但其以心电图胸导联（V2～V3为主）T波对称性深倒置或正负双向特征性改变及动态演变为特点，提示左前降支近端存在严重狭窄，如果不及时发现易发生不良预后。

图3 患者的冠状动脉造影（A：术前；B术后），箭头示冠状动脉病变位置

结合目前的病例资料，新冠肺炎感染确诊病例中以呼吸道症状为主，少数病例以消化道和神经系统症状为首发症状，除此之外，亦有以胸闷、胸痛、心悸等心血管系统症状为首发症状。因新冠肺炎感染与心血管疾病存在部分临床症状重叠的现象，心血管急危重症的典型症状和体征可能会被掩盖。因此，在这新冠肺炎疫情暴发及心血管疾病高发的时期，如何做到在科学防控疫情的前提下准确识别心血管危重症及合理进行急性胸痛救治显得尤为重要。疫情期间，发热门诊工作中胸痛流程的处理总体贯彻执行“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的指导原则[3]。首先，所有来诊的体温≥37.3℃的胸痛患者均需首诊于发热门诊，完善预检分检工作，由发热门诊医生纳入胸痛流程并进行新冠肺炎的筛查，筛查项目包括：流行病学史调查、血常规+C反应蛋白、生化急诊、肌钙蛋白、凝血类、新冠病毒核酸（鼻拭子/痰液）、胸部CT或胸痛三联CTA检查，将患者分为确诊、疑似、暂不能排除和已排除4类。其次，急性胸痛患者应尽量减少患者转运和人员流动，外出检查需专人护送，专用通道，对于疑似或者暂不能排除新冠肺炎患者就地隔离，待排除新冠病毒感染后，收住普通病房；对于已排除的患者，可直接收住普通病房，但对于确诊新冠肺炎患者应尽快转入定点医院继续治疗；再者，对胸痛进行危险分层，若属主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞等危重患者收入住院，并做好急诊手术指征的评估工作，尽早完成院内疫情防控诊治专家组及心内科专科会诊。对于低危胸痛人群尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。最后，治疗上首选药物保守治疗，持续心电监测，关注生命体征。此外，务必重视医患双方的防护，根据《中华人民共和国传染病防治法》以及国家卫健委颁布的有关院内感染控制的相关规定[5-8]，结合此次新冠肺炎的流行特点，将防护隔离措施严格贯穿于心血管重症患者救治的整个流程，尽最大可能减低医患双方交叉感染的风险。发热门诊及急诊需要及时了解并熟悉各级政策，结合最近更新的治疗及防护指南以及解除隔离的标准作相应调整。

图4 患者术后的心电图

急诊工作中Wellens综合征并不少见。其T波改变与胸痛或症状发作并非呈同步关系，特别容易被忽视，直到发生广泛心肌梗死伴明显胸痛、心肌坏死标志物升高或猝死时才被发现。识别Wellens综合征心电图特征尤显重要。通常，Wellens综合征根据T波形态的不同分为1型和2型，1型较为常见，心电图表现为T波在V2～V3中双支对称性深倒置（大约占75%）；2型大约占25%，有双相T波，初始为正，终极为负。心电图中T波改变除V2～V3常见外，亦可出现于V1、V4～V6中。有些患者在数小时或数天内可转变为倒置（1型），与冠状动脉缺血再通延迟相关，此类患者1型病变更为严重，病情更凶险[4]。Sobnosky等和Patan分别在2006年、2011年提出Wellens综合征的诊断标准[9]：（1）既往有胸痛病史；（2）胸痛发作时心电图正常；（3）心肌坏死标志物正常或轻度升高；（4）无病理性Q波或QRS波群振幅下降或消失；（5）V2～V3ST段在等电位线或轻度抬高（抬高幅度＜1 mV），呈凹面型或水平型；（6）胸痛缓解期间，心电图V2～V5T波呈对称性倒置或正负双向性改变；（7）冠状动脉造影显示左前降支近段严重狭窄。

本例Wellens综合征诊断及时，并且及早地予以了抗血小板药物负荷保守治疗的同时，有效并及时地完成了手术前的新冠肺炎筛查工作，使得患者尽快完成了手术治疗。患者入院时虽测有体温升高，但并无流行病学史，无呼吸道症状以及胸部CT无炎性病灶，当时参考国家卫生健康委员会办公厅颁发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[10]，经院内防控专家组会诊，暂不考虑新型冠状病毒感染可能，由发热门诊保守治疗后转至心内科病房。患者在行PCTA治疗前，持续性心电监测，多次复查肌钙蛋白、心肌酶谱及床边心电图，患者临床症状未加重，且未进展成急性心肌梗死。另一方面，患者入院后纳入胸痛流程，从急诊分诊到第一张心电图的完成＜10 min，床边采集病史的同时，医护合作尽早完成采血，30 min内作出心肌酶学的诊断，提前准备好急救药物，如抗血小板、他汀类、硝酸酯类等药物，及时给予药物治疗，有效地缩短了患者的救治时间。