热毒宁注射液治疗重症监护室肺部感染热毒蕴肺证临床研究

王玉玉，周大勇，王良慧，张 瑜，卢 勇，周 璇

(安徽中医药大学第一附属医院综合重症监护室，安徽 合肥 230031)

肺部感染是指肺泡腔、终末气道等部位的肺实质炎症，研究认为感染、炎症是其主要病因，病毒、真菌、细菌、支原体、衣原体等感染为其主要致病因素[1]。临床常表现为咳嗽、咳痰，伴发或者不伴发胸痛、发热、气促等症状，若肺部感染控制不佳，可加重原发病病情，引发感染性休克、脓毒症甚至多器官功能衰竭，是重症监护室(intensive care unit，ICU)患者的主要死亡原因之一，因而应予以高度重视[2]。目前西医采取抗感染、化痰、维持内环境稳定等综合治疗，取得一定的疗效[3]。其中以抗感染药物治疗为主，根据病情、年龄以及既往有无过敏史等，先经验性选择抗生素治疗，随后再根据药敏试验结果选择适当的抗生素[4]。但近几年由于临床中抗生素的不合理使用，导致致病菌株的耐药性明显增强，极大影响了治疗的效果[5]。加上ICU患者病情危重、长期卧床、自主咳痰能力低下、机体免疫功能减弱等因素，死亡率依旧居高不下，给患者及其家庭带来极大的经济和社会、心理负担[6]。近年来，中医药治疗肺部感染的临床研究不断深入，取得满意效果[7]。本研究旨在探讨热毒宁注射液辅助治疗肺部感染的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参考2016年中国医师协会急诊医师分会制定的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[8]中相关诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准 参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[9]中相关诊断标准。符合肺部感染热毒蕴肺证，证见身热汗出，烦躁，甚则神昏谵语，咳嗽气粗, 喉间痰鸣，痰稠色黄或带血，舌红绛，苔黄, 脉弦数或滑数等。

1.2 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准，结合相关检查确诊；②符合上述中医诊断标准；③治疗前患者的痰培养均为阳性；④年龄18～80周岁；⑤患者或其近亲属对本次研究内容知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①长期使用激素或近期使用过激素者；②患有免疫缺陷疾病或正接受免疫抑制治疗者；③严重心、肝、肾功能不全者；④患血液系统疾病或肿瘤患者；⑤对热毒宁注射液有过敏史或过敏体质者；⑥治疗期间患者或其家属拒绝及退出本次实验者。

1.4 一般资料 选取2017年1月至2018年12月安徽中医药大学第一附属医院综合ICU收治的60例肺部感染患者，随机分为对照组与治疗组，各30例。对照组中，男15例，女15例；年龄54～69岁，平均年龄(61.03±4.07)岁；原发疾病：冠心病5例，脑梗死8例，脑出血10例，慢性阻塞性肺疾病7例。治疗组中，男16例，女14例；年龄51～68岁，平均年龄为(59.97±4.03)岁；原发疾病：冠心病7例，脑梗死9例，脑出血9例，慢性阻塞性肺疾病5例。两组患者年龄、性别和原发疾病比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.067，P=0.796；年龄：t=1.019，P=0.313；原发疾病：χ2=0.778，P=0.855)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 常规给予监护、抗感染治疗、止咳化痰、维持内环境稳定、保护各脏器功能、营养支持等综合处理。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上给予热毒宁注射液(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20050217，每支10 mL)，将热毒宁注射液20 mL加入5%葡萄糖250 mL或0.9%生理盐水250 mL稀释后静脉滴注，每12 h给药1次，7 d为1个疗程。两组均连续治疗7 d。

2.2 观测指标

2.2.1 临床疗效判定标准 根据《呼吸病学》中的相关标准[10]，制定疗效判定标准。显效：咳嗽、咳痰及发热等临床症状基本消失，体温恢复正常，肺部啰音基本消失，床边X线片提示肺部感染病灶基本消除；有效：咳嗽、咳痰及发热等临床症状明显减轻，肺部啰音减少，床边X线片提示肺部感染病灶明显好转，但尚未至正常标准；无效：临床症状改善不明显，各项体征及床边X线片检查未见好转甚至加重。

2.2.2 血清炎症因子检测 患者于晨间空腹状态，采集静脉血，于安徽中医药大学第一附属医院生化实验室检测白细胞(white blood cell，WBC)计数、中性粒细胞(neutrophils，N)百分比，血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

2.2.3 急性生理与慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分 采用APACHE Ⅱ量表[11]对患者感染的严重程度进行评价。APACHE Ⅱ量表包括年龄、急性生理学、慢性健康状况3个部分，总评分为三者评分之和，理论最高分值为71分，分值越高表明病情越重。APACHEⅡ评分<15分为轻度感染，16～20分为中度感染，>20分为重度感染。每例患者由两名副主任医师及以上职称者进行评分。

2.2.4 基于热毒蕴肺证积分的疗效判定标准 根据发热、神昏、恶心呕吐的轻重程度制定积分标准。①发热：37 ℃≤体温<38 ℃，为轻度，计2分；38 ℃≤体温<39 ℃，为中度，计4分；体温≥39 ℃，为重度，计6分。②神昏：烦躁，为轻度，计2分；躁动不安，为中度，计4分；神昏谵语，为重度，计6分。③恶心、呕吐：轻度恶心、呕吐，计2分；恶心、频频呕吐，为中度，计4分；剧烈呕吐，为重度，计6分。舌红绛、脉数按“无”“有”分别计0、2分。采用尼莫地平法计算疗效指数(therapeutic index, TI)。TI=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：TI≥70%；有效：30%≤TI<70%；无效：TI<30%。

2.2.5 痰培养转阴率 治疗前后分别留取患者痰液标本，送至安徽中医药大学第一附属医院微生物室进行病原学培养。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05),结合平均秩次可认为治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者治疗前后WBC计数、N百分比和PCT、CRP水平比较 两组患者治疗前WBC计数、N百分比和血清PCT、CRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后WBC计数、N百分比和血清PCT、CRP水平均显著降低(P<0.05)；治疗组患者治疗后WBC计数、N百分比和血清PCT、CRP降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后WBC计数、N百分比和血清PCT、CRP水平比较

3.3 两组患者治疗后痰培养转阴率比较 两组患者治疗前痰培养结果均为阳性，治疗后对照组和治疗组痰培养的转阴率分别为40.0%、66.7%。治疗组痰培养转阴率明显高于对照组(χ2=4.286，P=0.038)。

3.4 两组患者治疗后APACHEⅡ评分比较 治疗前两组患者APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后APACHEⅡ评分均明显降低(P<0.05)；治疗组患者治疗后APACHEⅡ评分降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较

3.5 两组基于热毒蕴肺证积分的疗效比较 两组基于热毒蕴肺证积分的疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可认为治疗组患者热毒蕴肺证的改善程度优于对照组。见表4。

表4 两组患者基于热毒蕴肺证积分的疗效比较

4 讨论

肺部感染是ICU患者治疗的难点。早期阻断炎症反应可抑制肺部感染的发展，可达到降低病死率与改善预后的效果。参与肺部感染发病的炎症因子较多，包括WBC、N、CRP、PCT等[12]，其中WBC计数与N百分比作为感染指征, 目前仍是临床最常用的检验指标, 常可与PCT、CRP共同应用于细菌感染的诊断[13]。血清CRP敏感性高，在健康个体中水平极低，一旦产生炎症反应会立即升高，被广泛应用于呼吸道感染的早期诊疗和预后判断[14]。血清PCT是降钙素的前体，其特异性较强，多用于检测严重细菌感染，也是一种敏感的判定炎症类别的指标。研究显示PCT的表达水平在某种程度上可将革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌感染相区分,更有助于临床诊断与治疗[15]。PCT可用来评估肺部感染患者病情严重程度，对疗效和预后判断有很好的示踪价值[16]。痰培养对肺部感染的诊疗亦有重要临床意义，及时对患者痰液标本进行病原菌培养、菌型鉴定及准确的药敏结果,可有效地指导临床治疗[17]。痰培养阳性检出率受培养标本留取时间、留取方式正确与否、是否使用过抗生素、是否污染等多种因素影响, 在保证诸多环节都能做到准确无误时方能取得满意结果。本研究结果显示，治疗后两组患者WBC计数、N百分比和血清CRP、PCT水平较治疗前明显下降，且治疗组效果较对照组更优，治疗组痰培养的阳性检出率较对照组明显降低，充分证明了热毒宁注射液有助于降低肺部感染炎症反应程度，减轻病情。

APACHEⅡ评分是评定各类危重患者的评分系统，能客观评价ICU患者病情严重程度及预后[18]。中医证候积分量表主要从发热、神昏、恶心呕吐、舌象及脉象五项进行评分。两者总分值均与疾病严重程度呈正相关。两组治疗后APACHEⅡ评分、中医证候积分均有所下降，且治疗组较对照组改善效果更明显，可见在抗生素治疗的基础上联合热毒宁注射液的治疗方案，能进一步优化肺部感染的治疗。

根据肺部感染的疾病发展过程和疾病特征，可将其归为中医学“风温”“发热”“咳嗽”等疾病范畴。中医认为本病病位在肺，因感受六淫之邪，机体营卫不固，导致内生热毒、瘀血，或损伤正气，正邪相争，虚实夹杂，终至发病。初期以咳嗽、身热、烦渴、恶寒为体征，常伴阴液耗损, 应以解表透邪为主要原则[19]。久而外邪入里化热, 痰浊邪气相互博结, 多表现为热毒蕴肺证，治宜清热解毒、扶正祛邪，与抗生素联合应用[20]。热毒宁注射液是一种中药注射剂，由青蒿、金银花、栀子三味中药提取而成。青蒿性寒味辛苦，辛能解表，寒以清热，有泄热解郁、从肌表宣散透邪之功效，青蒿中含有青蒿酮、黄酮类等成分，具有抗菌、抗病毒及提高免疫力的作用；金银花味甘性寒，可清热解毒、凉散风热，其中所含的三萜皂苷类、黄酮类和挥发油等成分，对多种病原菌具有抑制作用；栀子性寒味苦，可泻火除烦、凉血解毒，清利三焦之火邪下行，其中含有的栀子苷、去羟栀子苷等成分，有抗感染、调节体温的作用。三药合用，既可使风热之邪从表而解，又可使热毒邪气从内而清，尤对肺部感染之热毒蕴结证疗效明显。现代药理研究[21]证实，热毒宁注射液具有解热、抗感染、抗病毒等作用，能提高患者抗病能力，有抑制多种细菌菌株和多种呼吸道病毒株生长的作用。

综上所述，在抗生素治疗基础上联合中成药热毒宁注射液辅助治疗后，可有效减轻ICU肺部感染患者临床症状，改善其炎症反应。