妊娠早期胎盘绒毛植入15例临床分析

高子轩　栾峰　梁锐根　郑敏慧　孙多成

【摘要】目的：总结和探讨早期妊娠胎盘绒毛植入的临床特点、诊治经验。方法：回顾性分析2013年1月-2019年5月在我院诊治的15例早期妊娠胎盘绒毛植入的临床资料，总结其诊断和治疗方法。结果：15例患者均因妊娠早期终止妊娠后阴道出血、β-HCG异常和B超示宫腔内异常回声团块入院，因稽留流产行清宫术10例，早孕药物流产4例，自然流产1例，7例患者使用甲氨蝶呤（MTX）或MTX+米非司酮治疗，2例因β-HCG持续升高、子宫肌层包块增大改行宫腔镜电切术和经腹子宫病灶清除术。5例行腹腔镜子宫病灶清除术或宫腔镜电切术。2例行子宫动脉造影并栓塞术。1例未治疗。结论：早孕绒毛植入通常在终止早孕后诊断，依据病史、临床特征结合血β-HCG、B超及MRI有助诊断，治疗可采取药物或手术治疗。

【关键词】妊娠初期;胎盘;侵入性;诊断;治疗

【中图分类号】R714.25

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）15-025-02

妊娠早期胎盘绒毛植入是一种少见的妊娠并发症，其确切病因尚不清楚。妊娠早期胎盘绒毛植入与剖宫产瘢痕部位妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠的诊治不同，处理不当会发生严重的大出血，甚至可能需要切除子宫[1]。它与滋养叶细胞肿瘤的临床表现相似，易误诊误治[2]。我院自2013年1月～2019年5月共收治此类病人15例，现就其诊断及治疗报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月～2019年5月收治的妊娠早期胎盘绒毛植入15例，年龄23～39岁，初产妇2例，经产妇13例，孕3次以上者6例。剖宫产史3例，输卵管妊娠手术史3例。

1.2临床表现

15例患者均因妊娠早期终止妊娠后阴道出血、β-HCG异常和B超示宫腔内异常回声团块入院，其中因稽留流产行清宫术10例，早孕药物流产4例，自然流产1例。6例由外院转入，其中两例因再次清宫时发生子宫大出血，3例疑似绒癌。15例患者均排除剖宫产瘢痕部位妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠。

1.3辅助检查

15例患者检查血β-HCG为40～129，351mIU/ML，B超均提示子宫增大，子宫肌层内不规则混合回声团，子宫内膜与包块分界模糊，病灶局部子宫肌层明显变薄，回声团快周边及内部均探及丰富血流信号、频谱多普勒探及周边以静脉血流为主。6例患者MRI特点：子宫增大，宫腔内见病灶多呈圆形或类圆形，病灶深入肌层，信号异常，T1WI等信号或高信号，T2WI高信号，病灶边缘明显强化，呈结节状、条状似胎盘内血管走行，病灶侧结合带消失，局部子宫内膜边界不清楚，两侧子宫动脉血管增多、分支紊乱、纡曲，呈流空低信号，尤其是靠近病灶一侧更明显。7例行宫腔镜检查+清宫术，病理检查结果为炎性坏死物、严重退变之绒毛组织。

1.4治疗及效果

7例患者因血β-HCG<700mIU/ML、B超提示子宫肌层内包块<4cm行甲氨蝶呤（MTX）或MTX+米非司酮治疗，其中1例因子宫大出血改行子宫动脉造影并栓塞术，2例子宫大出血使用宫腔球囊压迫+促进子宫收缩药物控制出血，2例因β-HCG持续升高、子宫肌层包块增大改行宫腔镜电切术和经腹子宫病灶清除术。5例因β-HCG>700mIU/ML、B超提示子宫肌层内包块>4cm行腹腔镜子宫病灶清除术或宫腔镜电切术。2例因β-HCG>10000mIU/ML、B超提示病灶局部子宫肌层明显变薄，回声团快周边及内部均探及极为丰富血流信号行子宫动脉造影并栓塞术。1例未治疗。手术取出物病理检查结果为炎性坏死物、严重退变之绒毛组织及部分平滑肌组织，免疫组化：HCG（灶性+），SMA（+），Ki67（<1%+）。

治疗后患者血β-HCG恢复正常时间：甲氨蝶呤（MTX）治疗者、手术治疗者和介入治疗者分别为1～2月、6～30天和3个月;子宫肌层内包块消失时间：手术治疗者为1月内、其他为3～5月，2例介入治疗者治疗后1年仍未消失，其中1例发生宫腔粘连。1例未治疗者2个月恢复正常，在5个月后再次妊娠至62天B超检查提示宫内妊娠，原子宫肌层内病灶部位出现不规则混合回声团3.5cm，团快周边及内部均探及丰富血流信号，患者失访。

2讨论

2.1发病机理

妊娠早期胎盘绒毛植入确切病因尚不清楚，有学者认为与子宫底蜕膜破坏、屏障作用丧失有关，如过度刮宫、子宫畸形、子宫腺肌症和子宫内膜炎等使子宫内膜间质缺乏或缺损，致受精卵在此处着床后滋养细胞从缺损处直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连并植入子宫肌层。本组中2例患者为初孕妇，其绒毛植入考虑与子宫肌纤维缺少有关。本组中10例患者发生在稽留流产药物流产或/和清宫术后，是否因子宫粘膜缺陷或缺失，胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应，进而发生病理性植入。对于存在上述高危因素的患者，应警惕发生妊娠早期绒毛植入的可能。

2.2临床特点及诊断

妊娠早期胎盘绒毛植入患者的临床症状和体征较为少见，且无特异性。经腹或经阴道彩色多普勒以及三维超声检查是判断胎盘位置及植入的深度，预测妊娠早期胎盘绒毛植入的最常用的方法[3]。MRI检查，对妊娠早期胎盘绒毛植入的各种征象显示多、最清晰，MRI（T1）：植入胎盘绒毛组织呈略低信号或高低混杂信号，与宫壁结构分界不清口;MRI（T2）：低信号的子宫肌壁局部变薄甚至中断，局部见高信号的胎盘绒毛组织侵入，信号明显强于子宫壁[4]。本组病例多数表现为妊娠早期终止妊娠后阴道出血、β-HCG异常和B超示宫腔内异常回声团块，影像学及病理学检查结果对诊断妊娠早期绒毛植入非常重要。我们发现宫腔镜检查可以排除胎物残留的存在，了解病灶血管分布情况，同时行诊断性刮宫病理检查发现严重退变绒毛组织时可以排除妊娠滋养细胞肿瘤，临床上要特别注意与妊娠滋养细胞肿瘤鉴别，避免误诊误治。

2.3治疗

妊娠早期胎盘绒毛植入临床少见，漏诊误诊可能会造成子宫切除术。因此当患者有妊娠早期终止妊娠后阴道出血、血β-HCG異常和B超示宫腔内异常回声团块，应考虑到妊娠早期胎盘绒毛植入的可能，应辅助MRI检查，避免误诊引起不良结局。治疗方式可根据血β-HCG高低、宫腔内异常团块的大小和异常团块血流信号丰富程度的选择。子宫出血多、异常团块大和血流丰富者可以根据包块的位置选择宫腔镜电切、经腹或腹腔镜下病灶切除术。子宫动脉栓塞术可以应用于难于控制的子宫出血，但后续可能会引起宫腔粘连或影响卵巢功能，影响患者的生育功能。甲氨喋呤及米非司酮等药物可以破坏滋养层组织，这类药物可以用来处理胎盘绒毛植入[5]，适用于患者阴道流血少、血β-HCG低水平的患者。本组部分患者单次肌注甲氨蝶呤（MTX）治疗控制病情发展。宫腔镜检查诊断刮宫术可以取得病理标本明确诊断，单独清宫术易于引起子宫大出血，不建议使用。

妊娠早期胎盘绒毛植入临床较为少见，与剖宫产瘢痕部位妊娠、宫颈妊娠的临床情况不同，发生原因尚不清楚，现没有统一的治疗方案，因此，还需进一步的临床研究。

参考文献

[1]赵俊红，伍晓倩.早期妊娠胎盘绒毛植入2例[J].中国计划生育学，2002，10（7）：433-434.

[2]罗国群，邹继.妊娠早期胎盘绒毛植入误诊为滋养细胞肿瘤2例分[J].广东医学院学报，1998，（4）：375-376.

[3]BallasJerasimosMDMPH，PretoriusDoloresMD，HullAD，etal.IdentifyingSonographicMarkersforPlacentaAccretaintheFirstTrimester[J].JournalofUltrasoundinMedicineOfficialJou，2012，31（11）：1835-1841.

[4]颜有霞，蔡淑芳，黄葵芳，等.早期胎盘植入的MRI表现[J].中国医学影像学杂志，2012，20（6）：421-423.

[5]杨智.米非司酮联合MTX治疗异位妊娠临床效果分析[J].现代医院，2012，12（4）：53-54.