重型颅脑损伤患者持续颅内压监护的临床应用

梁芳　薛丽　李冰　王坤

【摘要】目的：探讨持续动态颅内压监测在重型颅脑损伤患者治疗中的作用。方法：选2014年1月至2019年12月收治的216例颅脑损伤患者的临床资料，随机分为有创颅内压监测者为监测组和非监测组，根据颅内压的变化合理调整治疗方案，非监测组根据经验常规治疗，比较两组的临床疗效、并发症和格拉斯哥预后分级评分（GOS）。结果：监测组预后良好率为78.70%，明显高于对照组的48.15%（P<0.01）。监测组甘露醇应用时间、应用剂量均明显减少（P均<0.01），监测组患者电解质紊乱发生率为10.19%，消化道出血发生率为8.33%，均明显低于非监测组26.85%，23.151%，P均<0.05）。结论：持续颅内压监护能够准确了解颅内压变化，及时循证指导合理的降颅压措施，减少治疗的盲目性，有效提高疗效，值得在抢救重型颅脑损伤患者中广泛应用和推广。

【关键词】颅脑损伤;颅内压;监护;疗效

【中图分类号】R651

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）15-087-01

重型颅脑损伤常导致急性颅内压增高，颅内压持续增高造成脑缺氧和脑疝而危及患者生命[1-2]。通过监测颅内压的变化有助于判断患者病情，及时调整治疗方案及评估预后。现回顾分析我院收治216例重型颅脑损伤患者临床资料，其中监测组108例采取有创监测，非监测组108例，比较两组疗效及预后。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析我院2014年1月至2019年12月收治216例重型颅脑损伤患者临床资料，男152例，女64例;年龄16-83岁，平均年龄（45.1±7.0）岁;格拉斯哥昏迷评分GCS均为3_8分。两组患者年齡、性别比较无统计学差异（P>0.05）。诊断标准：（1）有头部外伤史，GCS均为3_8分，头颅CT证实有硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿及脑挫裂伤合并血肿等均有明确的手术指征（2）无明显手术禁忌症如：严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭、及糖尿病等器质性病变（3）两组患者预后均采用格拉斯哥预后评分（GOS）.

1.2方法216例均行开颅手术治疗。非监测组患者术后给予一般生命体征监测常规给予降颅压、止血、抗炎、抑酸、营养神经等治疗，根据病情及意识瞳孔变化及时复查CT，调整治疗方案及决定再次手术等。检测组术后给予持续颅内压检测，在术中将监护仪探头根据病情颅内不同部位。在判断病情严重程度时，采用颅内压分级标准[3]：[3]]颅内压0.8——2.00kPa（5-15mmHg）为正常，2，10——2.67kPa（16-20mmHg）为轻度增高，2，68——5.33kPa（21-40mmHg）为中度增高，，5.33kPa（40mmHg）以上为重度增高。一般情况，术后监测为7天左右，个别病例可延长至10天，当患者颅内压在20-30mmHg时，可给予药物降低颅内压，包括抬高床头、吸氧、镇静、低温等常规治疗。当患者颅内压在31-40mmHg时，除常规治疗外，结合意识情况，及时复查颅脑CT，综合判断分析，具有手术指征及时再次手术。当患者颅内压>41mmHg时，且持续增高，药物治疗无效时，应积极再次手术。在本研究中监测组再次手术11例，非监测组再手术6例。

1.3疗效评价采用国际GOS法进行疗效评价分良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存、死亡5个等级。术后均随访6个月。其中预后良好包括良好和轻度残疾，预后不良为重度残疾、植物生存、死亡。

1.4采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验;计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验。

2结果

2.1甘露醇应用时间与剂量比较（表1）监测组甘露醇应用时间及剂量均明显减少P<0.01，有统计学意义。

2.2术后并发症比较（表2）监测组患者电解质紊乱发生率10.18%上消化道出血发生率8.33%均低于非监测组电解质紊乱发生率26.85%，上消化道出血发生率23.15%.两组比较P<0.05有统计学意义。肾功能及肺部感染无明显差异性P>0.05。

2.36个月后GOS评分比较（表3）监测组预后良好率为78.70%，非监测组为48.15%，两组比较差异有统计学意义P<0.01

3讨论

重型颅脑损伤占颅脑损伤20%，死亡率占35%[4]，此类患者由于广泛脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿、脑肿胀等原因，导致颅内压增高。持续颅内压增高可使脑灌注压降低，脑血流量减少使脑组织缺血、缺氧，加重脑组织损害，造成脑组织不可逆的损伤，预后不良[5]。当颅内压增高严重失代偿即可形成脑疝，危及患者生命，我们通过对重型颅脑损伤患者术后持续颅内压监护可以预判患者颅内压的变化，判断患者伤情、治疗及预后有重要价值。

重型颅脑损伤术后进行颅内压监测依据，近年来，颅内压监测得到许多专家肯定，多数人主张行颅内压监测[6]，通过监测可以发现颅内压增高，早期采用精准治疗，提高患者的预后质量，已经写入颅脑创伤颅内压监测的国内外指南[7]。本研究中有8例术后颅内压逐渐升高>31mmHg，意识障碍加重，但瞳孔较前没有变化，脱水药物降颅压后维持时间短，复查头颅CT患者再次形成血肿或血肿量增大或出现挫裂伤水肿加重等，经二次手术血肿清除，扩大骨瓣减压等措施，术后患者预后良好。而非监测组中有4例，发现瞳孔较前变化明显复查CT，没有及时再手术造成不良后果。因此颅内压监测较非监测更为及时，对抢救成功率提高意义重大。王银生等[8]认为重型颅脑损伤患者进行颅内压监测，准确了解颅内压情况，为及早发现病因提供了可靠依据。

通过颅内压监测，准确了解颅内压变化指导合理的降颅压治疗，颅脑损伤患者术后多数要常规使用脱水剂，且一般凭经验用药，用药时间和用量盲目性大，经常为控制颅内压增高过度使用脱水剂，导致一系列并发症发生[9]。只有颅内压>21mmHg患者才可用脱水剂，根据颅内压监测正确选择脱水剂的应用，避免过度应用脱水药本研究与非监测组比较，监测组应用甘露醇的剂量与时间均明显减少，电解质发生紊乱与上消化道出血的发生率明显降低P<0.05。与相关报道相似[10-11]。

颅内压监护可正确评估颅内压的变化，及早选择有效的治疗方案，提高疗效，改善预后，死亡率降低。据文献报道：颅内压≥40mmHg则属于致命性状态[12]。本监护组预后良好率78.7%明显高于非监测组48.15%，通过108例重型颅脑损伤术后监测显示，控制颅内压在40mmHg以内患者存活的可能性大，对判断患者预后有重要的参考价值。

有关监测技术几点体会：（1）颅内压监护仪探头部位选择，以脑室内最佳，最准确，其次硬膜外和硬膜下根据病情和手术选择，最常用的是脑室内和硬膜下，但易引起感染。（2）在颅内压监测的整个过程中一定要严格无菌操作，监护时间不要过长。（3）放置探头一定要准确，不要造成血管损伤引起颅内血肿。

综上所述持续颅内压监护能够准确了解颅内压变化，及时循证指导合理的降颅压措施，减少治疗的盲目性，有效提高疗效，降低死亡率[13]，值得在抢救重型颅脑损伤患者中广泛应用和推广。

参考文献

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