12例TVT‐O术后并发吊带侵袭膀胱的诊疗分析

刘南斌，吴 刚，卞崔冬

1.同济大学附属同济医院普外科，上海 200065；2.同济大学附属同济医院泌尿外科，上海 200065

尿失禁（urinary incontinence，UI）即膀胱内的尿不受控制而自行流出，其中最为常见的压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽或喷嚏等腹压增加时出现尿液不自主由尿道外口流出。SUI在成年女性中发病率高达18.9%，50～59岁发病率最高，约28%［1］。反复尿路感染，盆腔手术史，便秘史，多次阴道分娩，憋尿习惯均为本病的危险因素。患者常因尴尬等原因不愿就诊，导致病情延误，严重影响中老年女性的生活质量。SUI的治疗以手术为主，从第1例阴道前壁修补术至今已有100余年历史。经闭孔无张力阴道吊带术（TVT-O）具有操作简单、创伤小等优势，目前临床上将其作为首选术式［2］。但随着该术式的大量开展，手术并发症也变得较为常见。本文通过回顾性分析收治的12例TVT-O术后侵袭膀胱患者病例，结合相关文献进行分析，总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2019年1月同济大学附属同济医院泌尿外科收治的因TVT-O术后并发膀胱侵袭的12例患者临床资料。患者平均年龄（62±4.9）岁；实施TVT-O术至发病平均时间（6.3±12.8）d。12例患者均有下腹部疼痛不适，3例有不同程度发热，8例患者有肉眼血尿病史。病程中平均夜尿次数（5.22±1.32）次；平均 24 h排尿次数（12.23±3.31）次；平均24 h尿急次数（6.8±1.52）次。12例患者中5例同时伴有高血压、糖尿病，9例伴有高血压，7例伴有糖尿病。入院后查体无明显阳性体征，仅1例患者触及充盈涨大膀胱，考虑急性尿潴留。所有患者行尿常规检查提示：11例患者白细胞不同程度升高；CT检查提示：8例患者合并泌尿系结石；磁共振成像检查提示膀胱见不规则团块影侵犯；平均尿流率（15.35±2.87）mL/s（图1）。

图1 盆腔磁共振成像检查：膀胱后壁见一15 mm大小不规则团块影侵犯膀胱颈Fig.1 Pelvic magnetic resonance imaging examination：a 15 mm irregular mass invading the bladder neck on the posterior wall of the bladder

1.2 诊疗方法

所有患者入院完善相关检查后，行膀胱镜探查及镜下异物切除术。患者全麻后，取截石位，常规消毒铺巾。自尿道口置入膀胱镜先探查膀胱，见膀胱内壁有不同程度破损，破口处有大小不等的蓝色网片暴露（图2），5例患者见膀胱内有结石。合并结石患者先用激光自边缘逐渐碎石，将结石碎成小于3 mm的碎块后，冲洗取出。然后处理侵入的网片，均顺利在膀胱镜下剪除网片及周围黏膜组织（图 3），大小约 0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm～0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm不等，切除后行膀胱修补术，以防发生膀胱阴道瘘。再次检查确认无异常后冲洗膀胱，确认无出血后，退出膀胱镜，留置导尿管。

图2 侵袭入膀胱的网片Fig.2 Invasion into the bladder

2 结果

12例患者均顺利完成手术，平均手术时间（62.4±21.32）min；术中出血均较少，平均出血（26.5±6.34）mL。所有患者术后均无发热、感染等不良事件发生，生命体征平稳，导尿管通畅，尿色清，量正常。术后行美蓝试验证明膀胱缝合完整无漏液，复查CT示无膀胱阴道瘘形成。术后导尿管留置平均时间（4.2±1.4）d，术后症状明显改善，平均夜尿次数（1.54±0.62）次；平均24 h排尿次数（4.2±1.76）次；平均24 h尿急次数（1.24±0.43）次。术后复查尿流率（28.44±7.64）mL/s。所有患者术后拔除导尿管后，无异常，予以出院，平均住院时间（3.74±1.25）d。

2个月后随访，2例患者表示尿失禁症状再次出现，其余患者无腰酸、尿频、尿急、排尿困难等不适。

表1 12例患者术前、术后相关症状对比Tab.1 Comparison of relevant symptoms before and after operation in 12 patients

图3 膀胱镜下切除侵蚀的网片及周围膀胱黏膜Fig.3 Cystoscopy to remove eroded mesh and surrounding bladder mucosa

3 讨论

SUI常见于中老年女性。虽不能危及生命，但已严重影响中老年女性生活健康，是公共卫生领域又一重要问题［2-3］。SUI发病与多种因素有关，其中体质指数过大、年龄和多次分娩是主要影响因素，然而最近研究表明糖尿病等慢性疾病也是压力性尿失禁的危险因素之一，其可能机制是糖尿病引发微小血管病变，类似于糖尿病引起的视网膜病变、糖尿病肾病［4］。随着认识的不断深入，学界对其可能发病机制已有较多论述，从20世纪60年代提出的“压力传导理论”［5］，到 1990 年提出的“盆底整体理论”，再到 1994年提出的“吊床理论”［6］。目前学界对“吊床理论”较为认可，并在此基础上创造了尿道中段悬吊术。根据手术入路的不同，可分为经耻骨后路径和经闭孔路径。随着接受这一手术的患者增多，其相关并发症的报道已是层出不穷，主要有膀胱损伤、排尿障碍、尿潴留、泌尿系统感染、吊带暴露和侵蚀等［7］。经耻骨后路径尿道中段悬吊术由于其入路为耻骨后，接近膀胱，易出现误穿入膀胱造成膀胱穿孔、耻骨后血肿等并发症［8］。而经闭孔尿道中段悬吊术由于其入路为闭孔，穿刺针置入的是坐骨直肠窝一个富含脂肪的区域，并不进入盆腔，所以其损伤膀胱、直肠、闭孔动脉的可能性明显降低，但患者术后下肢疼痛与不适可能性较大，可能与术中压迫相关神经有关。综合两种术式优缺点比较，经闭孔尿道中段悬吊术由于其术后疗效与经耻骨后无差异，但明显降低膀胱穿孔等并发症，所以成为目前临床上的首选术式。

吊带侵袭是指置入吊带通过对周围组织的挤压等作用引起自身暴露、突出、侵入组织的一种相对少见的并发症，但随着SUI患者增多，相关报道也屡见不鲜。根据其侵入部位的不同，可分为膀胱侵袭、尿道侵袭、阴道侵袭。Kokanali等［9］回顾性分析了1 349例因压力性尿失禁接受尿道中段悬吊术患者临床资料，发现其术后吊带侵袭的发生率约4.2%。

导致吊带侵袭的原因可能有以下几点。（1）吊带自身材料相关，有文献报道人工合成材料（如聚丙烯）所制成的吊带发生侵袭的概率是生物材料（自体或异体）所制成吊带的15倍［10］，此外吊带本身的硬度、厚度、长度以及可塑性都与侵袭发生有关。（2）术中操作不当相关，如术中选择穿刺路径过高，吊带悬吊角度较小，张力增大，导致膀胱、尿道长期反复损伤；此外吊带牵拉过紧，也是导致损伤的原因之一；低年资医师由于相对缺少经验，阴道前壁切口太大，误伤尿道，也为术后吊带沿伤口侵袭尿道留下隐患。（3）术后局部感染、组织缺乏血供、继发性扩张为吊带侵袭提供了可能［11］。（4）患者自身原因，如阴道萎缩、瘢痕、先天性解剖异常也是术后吊带侵袭的常见原因。过早、过度的性生活可能导致吊带发生阴道侵袭［12］。

术后尿道侵袭，症状不具有特异性，最常见的症状有排尿困难、尿潴留、尿失禁复发等，其他常见症状包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，合并感染后可能伴随发热等全身症状。因此凡是尿道中段悬吊术后，患者出现上述症状，均应当考虑是否合并吊带侵袭膀胱。此类患者查体常无特异性体征，仅在合并尿潴留时，可触及充盈涨大膀胱。入院后行尿动力学检查有助于诊断膀胱侵袭，部分患者可在超声下发现侵入的吊带，Velemir等［13］对8例术后尿道侵袭患者行超声检查，有5例在超声下明确诊断尿道侵袭，说明超声检查对诊断侵袭有一定意义。膀胱镜是诊断泌尿系统疾患的常规手段，所有可疑尿道侵袭患者，行膀胱镜检查，见到膀胱内有突出的网带，即可明确诊断［1］。

一旦明确诊断吊带侵袭膀胱，均应行手术治疗，切除侵袭的吊带。治疗吊带侵袭的手术方式有多种，腹腔镜、肾镜、膀胱镜都曾用于治疗这类患者。Schätz等［14］报道1例腹腔镜下行吊带切除术，并修补破口治疗尿道侵袭患者，术后患者症状消失，随访无相关并发症。也有文献报道利用肾镜直视下剪除侵入的吊带［15］。

目前临床上常首选的术式是经尿道膀胱镜直视下剪除侵袭的吊带，相较于其他术式，该术式具有对膀胱壁损伤最小、术后恢复快的优势，已经成为临床一线术式［16］。

吊带侵袭是少见的尿道中段悬吊术并发症。有效的措施能够明显降低该并发症的发生率。

根据以往术后总结结合文献报道，我们发现网孔直径较大（75 μm）、硬度较低、生物相容性好的吊带能降低吊带暴露及侵蚀的发生率。聚丙烯吊带对尿道有良好的支撑作用，且生物相容性较好，能随组织生长而延长，其中间部分可水解，已得到了同行的普遍认可［17-18］。

正确的术中操作是规避术后侵袭的关键。根据既往手术经验并结合相关文献报道，笔者认为手术应当注意以下几点。（1）穿刺路径高度合理，建议高于尿道口水平2 cm作一直线，将该线与大腿皱褶外2 cm处作为出针点［19］。穿刺时应紧贴耻骨支内后侧，穿刺针进入后，对侧手指可置入阴道内引导穿刺方向，避免穿孔。（2）阴道前壁切口不可离阴道过近，以1 cm为准。（3）仔细解剖尿道周围组织，避免穿入错误的解剖平面。（4）调整吊带张力时，必须坚持无张力原则，以吊带与尿道壁之间保持1 cm×1 cm间隙为标准。（5）术中轻柔操作，防止误伤，如发现有膀胱、尿道等组织损伤，则应停止手术修补膀胱、尿道，择期再行阴道吊带术。

术前可预防性使用抗生素，术后常规使用抗生素，以防止感染所导致的侵袭。术后应注意休息，避免搬重物等增加腹压的活动。定期随访，有利于预防侵袭的发生。