呼气末正压和Trendelenburg体位对全麻患者锁骨下静脉/胸膜间距的影响

胡慈贤 严柯 黄欣 李磊 徐俏 蒋婧妍 俞盛辉

锁骨下静脉（subclavian vein，SCV）是常用的中心静脉穿刺入路之一。与颈内静脉相比，SCV距离胸膜较近，故行SCV穿刺置管时存在更高的气胸风险[1-2]。研究表明，较大的静脉横截面积（cross-sectional area，CSA）有利于提高静脉穿刺置管的成功率[3-4]。对于全麻气管插管患者，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）和Trendelenburg体位（头低20°）均能够增加颈内静脉CSA[4-5]。但是，该两种方法对锁骨下静脉CSA以及锁骨下静脉/胸膜间距（Dscv-pleura）产生何种影响尚不清楚。本研究拟探讨PEEP和Trendelenburg体位对机械通气患者锁骨下静脉CSA及Dscv-pleura的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年10至12月我院行择期手术患者 50例，男 32例，女 18例，年龄（42.2±10.2）岁，身高（167.2±9.3）cm，体重（67.0±14.5）kg。排除言语沟通不畅者、气胸和肺大疱、阻塞性肺疾病、胸部手术或外伤史、BMI＞30 kg/m2、近期SCV穿刺置管史的患者。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者禁食、禁饮8 h。入手术室后行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测，麻醉诱导前静脉快速输注乳酸钠林格液500 ml。以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后接麻醉机行机械通气（潮气量8 ml/kg，呼吸频率 12次/min，吸呼比 1∶2，氧浓度100%）。气管插管后5 min，患者先后于平卧位正常通气（N组）、Trendelenburg体位（T组）、PEEP 10 cmH2O（P组）和Trendelenburg体位联合PEEP 10 cmH2O（C组）的方案下接受SCV超声检查，4个方案实施顺序通过软件法随机排序产生，每次更换方案3 min后在固定位置获取SCV超声图像。当平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）较诱导前降低30%时，给予麻黄碱5 mg静脉注射；当心率低于45次/min时，予阿托品0.5 mg静脉注射。

1.3 观察指标 患者气管插管完成并开始机械通气后，头部左偏20°，两侧肩胛骨下方垫薄枕，双上肢自然伸直，将高频线阵超声探头（6～13 MHz，美国索诺声公司）于SCV短轴方向垂直皮肤置于右侧锁骨中点下方，获取清晰的超声图像（图1），所有超声图像采集由同一位医师进行。所有图像采集过程中保持探头固定于同一位置。图像采集的时间点为机械通气呼气末。记录SCV的CSA和SCV与Dscv-pleura，参照文献[4，6]，定义CSA和Dscv-pleura改变＞15%为有临床意义。

图1 锁骨下静脉（SCV）短轴超声图像（SCA为锁骨下动脉，Dscv-pleura为SCV与胸膜的垂直距离）

1.4 统计学处理 采用GraphPad Prism 7统计软件。计量资料以表示，不同方案的比较采用重复测量单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同方案患者锁骨下静脉CSA差异有统计学意义（F=28.01，P＜0.01）。P组与N组的CSA相比差异无统计学意义。T组和C组患者CSA显著大于N组（t=3.52、7.84，均P＜0.01），增加幅度分别为9.7%和28.3%。C组患者CSA显著大于T组和P组（t=4.58、1.59，均P＜0.01），增加幅度分别为16.8%和22.9%。

不同方案患者Dscv-pleura差异有统计学意义（F=3.405，P＜0.05）。C组患者Dscv-pleura小于N组（t=3.194，P＜0.05），减少幅度为12.3%。其余各组间比较差异均无统计学意义。见表1。

3 讨论

颈内静脉（internal jugular vein，IJV）、股静脉和 SCV是临床上常用的中心静脉穿刺入路。与另外两者相比，SCV入路具备一定的优势，如感染发生率更低、舒适性更好、易护理等，故更常用于需长期留置中心静脉导管的重症患者[1-3]。研究表明，较大的静脉CSA有利于提高中心静脉穿刺置管的成功率[4-6]，因此临床医生寻求各种不同的方法来增加锁骨下静脉CSA。针对IJV的研究表明，Trendelenburg体位和PEEP均能够不同程度的增加IJV的CSA[4-7]。Trendelenburg体位时，躯体下半部分的血液更多转移到中心静脉；同时，腹部内容物压迫横膈增加了胸腔内压，阻碍血流回流从而导致静脉腔的扩张。PEEP则是通过增加肺泡内压力，间接使胸腔内压力增加进而导致回心血量减少，静脉回流受阻而扩张。本研究发现，该两种方法单独应用时对锁骨下静脉CSA影响均无临床意义（＜15%）。只有当两者联合应用时才能使锁骨下静脉CSA增加28.3%，但是仍然远低于先前IJV研究中此两种方法联合应用使IJV扩张的程度（28.3% vs 49.7%）[4]。推测其原因，SCV位于锁骨和第一肋骨间的空隙内，且被神经血管束所包绕，位置较深且固定；不同于颈内静脉相对浅表的解剖位置，扩张SCV需要各大程度的“外力”来克服其在胸廓出口处相对有限的伸缩弹性。

表1 不同方案患者锁骨下静脉CSA和Dscv-pleura的比较

SCV在解剖位置上毗邻肺尖故而存在较高的气胸发生率[2]。即使在超声实时引导下行SCV穿刺，Dscv-pleura仍是值得操作者关注的重要风险因素。本研究同时观察了PEEP和Trendelenburg体位对Dscv-pleura的影响，理论上分析SCV扩张将直接导致SCV与周围组织的位置改变，也包括了SCV与胸膜之间的距离；同时，PEEP的应用会导致肺泡内压力增加，进而使得肺容量增加，肺尖往头侧移动，Dscv-pleura减少[1]。本研究结果发现，PEEP或Trendelenburg体位单独应用时，Dscv-pleura无明显变化；当两者联合应用时，虽然Dscv-pleura有一定程度的减小，但仍未具备临床意义。这与理论推测不一致，究其原因：（1）10 cmH2O PEEP导致的肺容量改变较小，不足以影响Dscv-pleura；（2）两种方法对锁骨下静脉CSA影响较小，较小的CSA变化幅度未对Dscv-pleura产生显著影响。

鉴于先前针对IJV的研究发现，PEEP10 cmH2O能够在扩张IJV的CSA和维持血流动力学稳定之间取得较好的平衡，本研究将PEEP设定为10 cmH2O。本研究仍存在不足之处：（1）未进行SCV穿刺置管，因此无法评估实际的穿刺成功率和并发症发生率；（2）本研究只观察了锁骨下入路的SCV短轴超声图像，而未观察锁骨上入路及SCV长轴的相关参数变化。

综上所述，PEEP和Trendelenburg体位单独应用对锁骨下静脉CSA无显著影响，两者联合应用使CSA增加28.3%；PEEP和Trendelenburg体位单独或联合应用均不影响SCV与胸膜间距。