医保支付改革对医院运行的影响及应对策略

陈年华

【摘 要】医保支付改革作为我国医药卫生体制和医疗保险制度改革的核心内容，如何应对医保改革，是当前公立医院管理者面临的一个重要课题。本文首先对医保支付改革作了概述，然后分析了医保改革对医院运行的影响，最后提出医院应对的策略。

【关键词】医保支付 ;医院; 应对策略

【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）10--01

医疗保险制度是我国保障基本民生、建设和谐社会的重要举措，通过多方筹资、政府资助，使老百姓能“看得起病”，最终实现人人享有医保。在全民医保时代，如何节约宝贵的医保资金，把“钱”用在刀刃上，改革并优化医保支付方式是核心所在。推进医保支付改革，适应新形势发展的需要，对抑制不合理的医疗费用增长、满足群众期望，缓解“看病难”、“看病贵”发挥积极有效的作用，但对医院运行不可避免带来一定影响和冲击。如何应对医保支付改革，推动医院高质量发展，是当前摆在医院面前的一个课题。

一、医保支付改革概述

医保支付是规范医院诊疗行为，促进医院提高内涵质量的重要杠杆。目前按照医保对医疗服务供方支付包括按项目付费、按床日付费、按病种付费等。

1.1 医疗费用由后付制逐步转向预付制

预付制通过转变对医疗机构的激励机制，达到提高资源配置效率、减少群众就医花费的目的，对实现医保基金总体平衡，控制不合理的医疗费用过快增长是有利的。但医疗费用由后付制逐步转向预付制，却增加了医院承担的经济运行风险，迫使医院不得不加强经济运行管理，进行内部经济结构优化调整。

1.2 医疗费用由按项目付费转向多种方式并存的混合支付模式

按项目付费：目前运用最为广泛，根据医疗机构提供服务的数量和价格分别计费，有利于促进医院开展新技术和新项目。但也容易“诱导需求”，刺激医院引进高端仪器和设备，使用高价医疗药品和耗材，过度检查、过度诊疗、过度用药，导致医院医疗费用和医疗成本不断上涨，难以控制。按总额包干付费：医保机构根据历年大数据和综合因素，对医院实行总额封顶、包干使用的付费模式，对医院的医疗总费用实行刚性限制，要求医院在医保总额内精打细算，杜绝过度医疗，遏制医疗费用不合理增长，控费效果最明显。但若医院提前使用完毕医保分配的总额额度，医院为避免亏损，就会对大量参保患者降低医疗服务供给质量，导致参保患者个人自费部分有所增加[1]。

按病种付费：根据国家要求，以按病种付费为主的多元复合式医保支付模式改革正有序推进。这种支付方式的改变，将对医院费用的控制、资源的分配、服务的供给产生明显的导向作用，倒逼医院进行内部改革，加强精细化管理，控制医疗成本，节约人、财、物各项支出，以达到服务流程的合理科学化、疾病诊治的同质化及医疗费用的合理控制。但按病种付费模式下，医院也可能存在减少必须服务的提供及服务不足的问题、收治周转速度较快的轻病人、增加额外支付部分的服务支出等负面应对。

二、医保支付改革对医院运行的影响

2.1 影响医院资金运营，财务风险加大

当前医保收入占医院总收入比重越来越大，部分医院可能达到80%-90%。如果医保支付方式作出大幅调整，无形中导致医院运营压力增加，医院的经济收入将受到影响。许多医院会因为医保患者数量的增加，导致消耗的医保总费用超出医保定额，从而被医保部门拒付超额的医保费用，使医院的财务和资金风险明显加大。按人头付费或按病种付费则容易导致医院拒绝“重病人”住院，挑选周转速度较快的轻病人收治，如果对医院来说，收治重症和普通患者得到的医保支付标准一样，或者收治重症患者得到的医保支付额度不足以抵消花费的医疗成本，医院可能会因过多收治医保危重患者在医保支付中“吃亏”，出现一定的经营亏损。

2.2 倒逼医院管理精细化，开展内控改革

通过医保支付方式改革，倒逼医院加强精细化管理，在医保杠杆作用下，充分发挥医院主观能动性，积极强化医疗成本控制，不断提升医疗水平，实现医院高质量发展。在按病种付费模式下，医保部门对医院的监管中心后移，重点监控医院的医疗质量和安全，对不符合要求的医院予以医保扣分、经济扣罚等处罚措施，从而迫使医院逐渐开展内部控制改革，最大限度地提高医院经济运行效率。医院要把管理焦点放在如何优化医疗服务流程、提高医疗安全和效率、控制医疗运行成本等方面，选择性价比较高的治疗方案，避免过度用药、过度检查、过度诊疗，提高诊断准确率，在确保医疗安全的前提下缩短平均住院日，以最有效、最经济的方式为患者提供品质较好的医疗服务。

2.3 促使医院转变管理模式，提高内涵质量

为什么要改革医保支付方式？就是要促进医院以质量效益为导向，更加聚焦医疗质量和成本控制，改善医院的管理经营绩效。按项目付费模式下，医保部门根据医疗机构提供服务的数量和价格分别计费，按实际发生的项目费用对医院进行支付，导致医院在医疗过程中产生“大检查”、“大处方”，过度医疗，以便为个人赚取更多的经济利益，从而难以有效控制医疗费用。随着医疗支付方式改革，医疗费用中的药品和耗材收入完全“零加成”，药品和耗材已完全变为医院经济运营的成本，并受到医保部门的严格监管和严重处罚。这就要求医院主动转变绩效运营管理模式，加大医疗收入结构调整力度，控制不合理的药品和耗材等成本性医疗费用，提高服务性收入占比。从关注收入高速增长，向加强医疗服务成本管控转变;从“大处方”、“高价药”，向合理检查、合理用药转变;从规模扩张型向资源集约型转变，提高床位使用效率，加快病床周转次数，在确保医疗安全的前提下缩短平均住院日。

三、医院应对医保支付改革的策略

3.1 加强医院组织管理，成立医保应对小组

应对医保支付模式改革，建议加强医院组织管理，成立专门应对医保改革小组，可由医院党委书记和院长担任组长，分管院长担任副组长，成员包括医保办、医务科（含病史室）、信息科、財务科、绩效办等。按病种付费模式下，病案首页质量是重中之重，病种费用结算结果有赖于首页数据，数据质量的好坏对医保支付的影响是巨大，直接决定医保支付结果。因此加强病史首页规范性填写十分必要，既准又好地填写病案首页，才能避免在医保支付中“吃亏”。病案管理部门要与时俱进地加强编码员的业务技能培养，提高编码员编码水平和工作责任心;医务部门要加强临床医师的培训和督导，规范诊疗行为，严格执行十八项医疗核心制度;信息部门要配合医疗管理和绩效管理需要，加强医院信息化建设，保障医保支付改革顺利实施。

3.2 推广临床路径，规范诊疗行为

临床路径是针对某个明确诊断的疾病，以循证医学为基础，建立严格工作顺序的最佳程序化、标准化的医学检查、处置流程。其核心理念是使诊疗活动流程规范化、标准化，让医务人员工作有章可循。临床路径管理是一种重要的管理手段，它强调按时按需完成诊疗行为，避免和减少了无效的医疗环节，可减少资源浪费，降低医疗成本。通过加快病种临床路径的推广，建立病种临床路径，使之成为诊疗过程中的指导原则。建议医院要根据实际需求，以绩效激励为手段，不断扩大病种临床路径管理的范围，尽可能多地选择病种推广临床路径，提高医疗质量和效率，为患者提供较为优质的服务。

3.3 完善考核机制，降低运行成本

提高医疗内涵质量和效率、降低医院运行成本，应成为医院应对医保支付模式改革的工作重点。应对DRGs付费时代，医院应建立基于DRGs模式下的绩效考核和分配机制，通过调整激励导向，让医院员工成为推动内控改革和规范医疗行为的主动参与者和积极践行者，引导科室以医疗质量、费用控制、资源效率为核心，为患者提供优质服务。同时，医院要建立全新成本管理平台，按照国家有关部门对成本核算的具体要求，加快推进医院成本精细化管理，由传统只核算医院和科室总成本，向开展病种成本、医疗服务项目等成本深入测算发展。医院要鼓励科室通过服务量的增长、平均住院日的缩短来提高运营效率。医院管理部门还应强化科室成本核算意识，树立全院减少浪费的理念，将科室成本核算、病种成本核算纳入科室绩效分配的考核重点指标，努力降低医院运行成本[2]。

参考文献

陈春晖.医保支付方式改革的影响及医院应对策略[J].时代金融2018.687：284-285.

朱培菱.医保支付方式改革对医院管理的影响[J].中国市场2015.46：162-163.