基于决策评价导向模型构建广东省护理学本科毕业实习基地评价指标体系的研究

李希琳，张琰，陶艳玲，叶子文，王惠珍

（1.深圳大学医学部 护理学院，广东 深圳518000；2.深圳市龙岗中心医院 护理部，广东 深圳518000）

我国护理学类专业本科教学质量国家标准的出台和实施，对护理学专业本科教育提出了新的要求和挑战。但护理学本科专业认证发现，部分毕业实习基地在实习计划、 师资培养和教学管理等方面仍存在不足，未能达到实践教学目标[1]。 决策评价导向模型（the Context, Input, Process and Product,CIPP）是美国斯塔弗尔比姆（Stufflebeam D. L.）创立的教育评价模式，包含背景（context）、输入（input）、过程（process）和结果（product）评价4 个方面，其中背景评价是指对达成目标所需教学环境和背景的评价， 了解现实状态与理想状态之间的差异； 输入评价是指基于教学背景评价的基础上，对资源投入等方面进行评价；过程评价是指对教学过程进行检查、评价、反馈并进行改进；结果评价即是对教学效果的评价[2]。 决策评价导向模型的评价目的不在于结果而是以决策为目标[3]，并将评价贯穿教学全过程，因此能够为管理者提供决策依据，已广泛用于高校实践教学评价中。目前关于全面系统的护理学本科毕业实习基地评价指标体系相关研究报道较少。 本研究以决策评价导向模型为理论框架，结合广东省实际情况，通过德尔菲法构建适用于本科护理专业的毕业实习基地评价指标体系， 旨在为加强广东省护理本科毕业实习基地建设和管理提供参考依据， 同时为其他省市护理本科专业相关基地评价体系建设提供有益的借鉴。

1 对象与方法

1.1 成立课题组 本研究课题组由5 名成员组成，其中护理学教授1 名，主任护师1 名，助教3 名，主要负责遴选专家，制定和发放函询问卷，对咨询结果进行汇总和分析。

1.2 初拟指标体系 本课题组在文献检索的基础上，以《护理学类教学质量国家标准》和《护理学本科专业规范》为指导，遵循护理教育教学规律和指标构建原则，初步拟定评价指标体系的构成要素:满足本科生毕业实习的医院背景； 实践教学所需的带教师资；与能力培养目标相匹配的教学组织和管理；实践教学成效。 从以上4 个评估要素出发，将CIPP 的背景评价、输入评价、过程评价和结果评价相融合，初步拟定6 项一级指标，即背景评价（医院基本条件），输入评价（临床教学师资），过程评价（临床实践教学、教学管理）和结果评价（教学成效、特色与创新），以及11 项二级指标和32 项三级指标。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 遴选专家 专家纳入标准:（1）本科及以上学历；（2）副高及以上技术职称；（3）具有10 年及以上的相关工作经验；（4）在本学科领域具有较高的学术影响力；（5）满足以下条件之一:有参与护理相关教学（培训）基地评审工作经验；有教学医院教学质量检查工作经验； 在省级及以上护理教育学术组织任职。经过筛选，本研究共纳入广东省广州市、深圳市、佛山市、汕头市、东莞市、珠海市6 个城市18 所综合医院、中医院、妇幼保健中心及护理本科院校的21名专家。其中护理教育专家8 名（38%），护理管理专家5 名（24%），护理教育兼护理管理专家8 名（38%）。 年龄:43～67 岁，相关领域工作年限:10～41 年，学历:博士3 名 （14%）、 硕士8 名 （38%）、 本科10 名（48%），职称:正高16 名（76%）、副高5 名（24%），14名（67%）专家具有基地评审和教学医院教学质量检查工作经验，20 名（95%）专家在省级及以上护理教育学术组织任职。

1.3.2 设计咨询问卷 第1 轮专家咨询问卷包括3部分:致专家函、问卷主体和专家一般情况调查表。其中问卷主体包括各级指标的名称、 重要性评分（Likert 5 级评分）和修改意见栏，同时各三级指标均附有具体评价标准。 第2 轮专家咨询问卷包括2 部分:致专家函和问卷主体。第2 轮问卷主体在第1 轮的基础上增加三级指标具体评价标准的合适性评价（Likert 5 级评分）。

1.3.3 发放咨询问卷 2019 年9—10 月，根据专家的要求， 采用纸质版问卷或电子版问卷对符合纳入标准的专家进行2 轮专家咨询， 每轮咨询等待时间为2 周。每轮专家咨询后，课题组成员对咨询结果进行汇总、整理和分析。同时采用“界值法”筛选条目[4，5]，根据每项条目重要性得分的算术均数（Mj）、满分率（Kj）、变异系数（CV）计算参考界值（详见表1）。其中Mj、Kj 为高优指标，其参考界值=均数-标准差，得分未高于界值淘汰；CV 为低优指标， 其参考界值=均数+标准差，得分未低于界值淘汰。 若某一条目的3个指标数值均不符合界值标准，则删除该条目；若其中2 个指标数值不符合界值标准， 则课题组讨论再做决定； 若只有1 个指标数值不符合， 则保留该条目。 同时结合专家意见， 对相关条目进行修改和调整。 2 轮专家咨询后，专家的意见基本趋于一致。

表1 2 轮专家咨询对各级条目的高优指标和低优指标界值

1.4 统计学方法 通过EXCEL 2010 和SPSS 20.0进行数据分析，专家一般资料用频数、构成比进行描述；专家积极系数用问卷回收率进行表示；专家权威系数（Cr）用判断系数（Ca）与熟悉程度（Cs）的算数平均值表示；专家意见集中程度用变异系数表示；专家意见协调程度用肯德尔协调系数 （Kendall’s W）及其显著性表示； 三级指标具体评价标准的合适性采用赋值均数、变异系数、满分率表示；运用层次分析法确定各级指标的原始权重和组合权重。

2 结果

2.1 专家的积极和权威程度 本研究2 轮专家咨询共发放问卷21 份，回收21 份，问卷有效回收率均为100%。同时采用权威系数（Cr）表示专家代表性和在本领域权威程度， 一般认为Cr＞0.70 时咨询结果可信度高[6]。 本研究函询专家的权威系数Cr=0.862，显示专家代表性较好，权威程度较高，结果可信。

2.2 专家意见的集中程度和协调程度 专家意见的集中程度用变异系数表示，变异系数越小，说明专家意见越统一，一般变异系数＜0.25 认为函询条目可信[7]。 本研究2 轮专家咨询后，各级指标的变异系数均＜0.25，说明专家意见较为集中。 专家意见协调程度用Kendall 协调系数表示，在0～1 之间取值，其取值越大说明专家意见的协调程度越高， 一般范围在0.5 以内[8]。 本研究2 轮专家咨询后，一、二、三级指标的Kendall 协调系数分别为0.362、0.350、0.342，总体协调系数为0.345， 经检验均具有统计意义（P＜0.01），说明专家的协调性较好。

2.3 三级指标评价标准合适性 三级指标评价标准的合适性采用各指标的合适性赋值均数、 变异系数和满分率表示。其中均数和满分率越高，变异系数越小，说明专家对该指标合适性的认可度越高。经专家咨询后， 本研究各三级指标的评价标准合适性赋值均数均＞4.143，变异系数为0.061～0.179，满分率均＞0.200，说明专家对评价标准认可度较高。

2.4 指标体系的确定 在第1 轮咨询中13 名专家提出29 条建议，在第2 轮咨询5 名专家提出6 条建议。课题组成员根据指标筛选标准，专家意见及小组讨论，对评价指标主要修改如下:（1）删除一级指标“特色与创新”、二级指标“教研成果”。 （2）增加二级指标“成果推广”。 （3）修改一级指标“教学质量”为“教学成效”，其下包括“教学效果”与“成果推广”2项二级指标，并将原有一级指标“特色与创新”修改为三级指标，纳入二级指标“成果推广”中。 （4）将三级指标“教学成果”评价内涵归入三级指标“教学研究”中。（5）修改三级指标“专科建设”为“护理专科建设”，并将专科护理小组、专科护士培训基地和临床护理重点专科纳入评价内涵。 （6）修改三级指标“科室建设及床位数”为“科室建设”，将精神科实习、社区实习及科室实习病种纳入“科室建设” 的评价内涵。 （7）修改三级指标“师资结构”的评价内涵，保留评价标准中“护师及以上占比”，删除“主管护师占比”，增加“工作年限”和“省级及以上临床护理带教资格师资（教育护士）”评价内涵；（8）修改三级指标“师资培养”的评价内涵；有专家认为“有培训”和“培训内容是否全面系统”为2 个不同评价内涵，建议分开；也有专家提出教学能力培训、法律法规培训及专业继续教育为“师资培养”的重要内涵，应重点评价。（9）根据专家意见，对个别指标评价标准的措辞和分值进行修改和微调。

经过2 轮专家咨询， 最终形成基于决策评价导向模型的广东省护理本科毕业实习基地评价指标体系，包括医院基本条件、临床教学师资、临床实践教学、教学管理、教学成效5 项一级指标，以及11 项二级指标和32 项三级指标。 详见表2。

2.5 权重结果 经AHP 分析， 一级指标的原始权重为0.064～0.397； 二级指标原始权重为0.163～0.833；三级指标的原始权重为0.036～0.750， 组合权重为0.002～0.181。 各判断矩阵一致性比例CR＜0.100，表明专家对各级指标的判断无逻辑错误， 层次分析结果可靠，权重分析合理[9]。 详见表2。

表2 护理本科毕业实习基地评价各级指标专家咨询结果

续表2

3 讨论

3.1 专家咨询结果具有可靠性和科学性 本研究采用Delphi 法，共纳入21 名来自护理教育、护理管理、 临床护理等多个领域具有丰富工作及研究经验的专家，95%的专家在省级及以上护理教育学术组织任职，专家代表性好，从多学科角度为指标构建提供了建设性意见。 且67%专家具有基地评审和教学医院教学质量检查工作经验， 进一步为护理学专业本科毕业实习基地评价指标的可靠性提供保证。 2轮函询问卷有效回收率均达100%，并有多位专家提出建设性意见，说明本研究专家积极性高。专家权威系数Cr=0.862， 一般认为Cr＞0.70 时咨询结果可信度高[6]，证明本次咨询专家在相关领域具有较高的权威性。本研究第2 轮专家意见总体协调系数为0.345，各级指标协调系数0.342～0.362，经检验均具有统计学意义（P＜0.001），表明专家意见的一致性较好，协调程度较高[10]。

3.2 评价指标体系具有较好的实用性 完整的评价指标体系应由评价指标、 评价标准以及权重系数3 个要素有机组合构成。 本研究对三级指标进行细化， 采用评语式语言制定可观察或可测量的若干评价标准，以明确评价指标的具体内容。 同时，各三级指标的评价标准以等级形式进行划分， 且不同等级对应不同分数，使评价指标进一步量化，并提高评价指标的可操作性，减少评价工作量。 本研究最终拟定的32 项三级指标评价标准的合适性赋值均数均＞4.143，满分率均＞0.20，变异系数均＜0.25，表明专家认为评价标准较为合适，具有较好的实用性。

3.3 毕业实习基地评价指标契合实践教学评价的连续性及反馈性特点 评价指标基于决策评价导向模型构建了“医院基本条件、临床教学师资、临床实践教学、教学管理、教学成效”5 项一级指标，既包含了对医院条件、教学资源配置上的保障性评价，也兼顾了实践教学培养过程中的形成性评价与反映教学效果的结果性评价， 将评价贯穿于实践教学的每一阶段，体现了实践教学评价的全过程。 同时，决策评价导向模型注重评价结果的反馈和改进， 将评价的目的定位为改进教学工作[11-12]。 本评价指标将实践教学效果与医院条件、教学师资、教学过程和管理相关联，形成较为系统的评价反馈机制，以促进基地实践教学的持续改进，达到以评促建。

3.4 毕业实习基地评价指标符合护理学专业本科实践教学的内容和特点

3.4.1 医院基本条件 在医院基本条件中， 三级指标“医院等级”（0.023）、“临床教学条件”（0.014）、“护理专科建设”（0.012）权重位居前3 位。 2019 年修订的广东省普通高等医学教育临床教学基地管理办法对医院等级做出相应的规定， 要求承担临床理论教学、见习、实习任务的附属医院和教学医院应为三级医院， 与高等学校建立教学协作关系的三级以下医院， 经省级认定后才可承担本科医学生的临床实习和毕业实习任务[13]。 可见医院等级在实习基地建设中的重要作用。 临床教学条件包括示教室、值班床、图书馆、自习室等，是护生完成毕业实习的学习与生活保障。 刘传苗[14]等对1 123 名医学生进行实习满意度调查， 结果显示对医院教学硬件条件的满意度较低。因此将“临床教学条件”作为重要评价指标，能够促进实习基地增加教学经费投入， 逐步完善基地的各项教学设施建设。 有专家提出专科建设应紧密围绕护理专业，重点评价临床护理重点专科、护理专科小组及培训基地建设，以突出护理专业特色，课题组讨论一致同意专家意见。 研究表明[15]，护理专科建设不仅能够提升整体护理质量， 也能增强护理人员临床护理能力、科研能力、创新能力等，促进护理人才队伍建设；另外，各级专科护士培训基地评审将医院硬件设施、教学能力、学术水平、基地管理等方面作为重点评价内容， 在一定程度上为护理本科生的临床实习提供了更好的平台与保障。

3.4.2 临床教学师资 “临床教学师资”权重在一级指标中排名第二，权重为0.301，说明满足实践教学所需的带教师资在基地建设中的重要作用。其中“师资培养”被认为是最重要的三级指标，权重为0.181，重要性赋值均数为4.857，满分率为85.714，得到专家的充分肯定。其评价内涵包括教学能力培养、专业能力培训、 法律法规与伦理培训以及教学竞赛和护理技能竞赛等。 这与相关研究[16]相同:本科护生临床带教教师最重要的核心能力为教学能力和专业能力， 同时带教教师应掌握伦理和法律知识并严格遵守相关规定，将其转化为教学信念。而临床护理带教教师参加教学和护理技能竞赛， 能够加强带教教师间教学设计、教学方式、方法等交流，提升技能带教质量， 进而提升毕业实习基地临床教学师资的整体教学水平。

有专家提出， 加强本科实习护生带教师资的选拔，促进队伍结构优化，建立务实有效的激励机制，是提高教师带教积极性和带教质量的关键。本科与专科护生培养目标的差异对带教教师的需求不同，而带教教师的学历和工作时间是影响核心能力的重要因素[17]。同时，给予相应的教学奖励和津贴能够提高教师带教的积极性和责任感[18]。 因此，护理本科毕业实习基地应制定本科护生带教教师准入考核和聘任制度，根据教学工作给予相应教学奖励，从而提升整体师资素质及带教积极性， 不断提高护理临床实习带教质量。

3.4.3 临床实践教学 “临床实践教学”在所有一级指标中权重最高，为0.397，重要性赋值均数5.000，满分率100%，说明专家对临床实践教学过程评价重要性的高度认可。 其中二级指标“带教组织与实施”的权重为0.265，被认为是最重要的二级指标，三级指标中，“整体护理能力培养”、“临床操作指导”的权重最高，为0.072 和0.057，符合本科护生临床护理能力要求。二级指标“教学活动”主要包括小讲课、病例讨论、教学查房，其权重为0.132，位居第三，得到专家较高的认同。实习基地有计划地开展小讲课、组织本科护生进行常见及典型病例讨论和教学查房，不仅能帮助护生更好地结合临床实践再次强化理论知识，同时能有效提高其整体护理能力、评判性思维及沟通能力等。 因此有专家提出应重点评价教学活动的开展是否有计划性，是否联系临床实践，能否发挥学生主观能动性及学生评价等， 以确保教学活动开展的质量。

3.4.4 教学管理 “教学管理”权重在一级指标中排名第三，为0.147，说明教学管理在基地建设中也具有重要作用。 教学管理主要关注“管理组织架构”和“教学过程管理”2 个方面。 “管理组织架构”包括“教学管理机构及岗位职责”和“科室教学小组的设置和职责”，有专家指出毕业实习基地应完善教学管理组织，设有专职护理教学的管理机构和人员，建立护理部—科室护士长—教学组长三级管理， 明确各级职责，定期开展教务活动，这与石国凤等[19]观点相似。“教学过程管理”中的三级指标“教学档案”的权重较低，为0.010，但其重要性赋值均数为4.333，满分率为42.857%，可见专家对教学档案重要性的认可。 同时， 我国护理学本科专业认证也发现部分实践基地存在教学档案管理制度不健全， 教学档案管理不规范等问题[20]，这也进一步说明了对教学档案评价的重要性。

3.4.5 教学成效 “教学成效”主要从“教学效果”和“成果推广”来评价基地的教学质量。二级指标“教学效果”中，“学生临床实践能力测试”较高，为0.057，重要性赋值均数为4.619，满分率为61.905%，可见学生临床实践能力是教学质量的重要评价指标，对其进行评价是检验本科实习护生合格与否及本科护生实习带教质量最直接、 最有效的手段。 二级指标“成果推广”由“教学研究”和“特色与创新”2 项三级指标构成。有专家认为鼓励临床教师参与教学研究，是提高临床实习带教质量的有效途径， 也能促进教学成果的推广和辐射作用， 同时也是基地重视临床教学的体现。在指标“特色与创新”中，有专家提出毕业实习基地在教学理念、教学方法、教学管理等方面有创新及鲜明特点，对优化本科实习护生培养过程，提高实习带教质量具有重要作用， 也有个别专家认为将“特色与创新”纳入评价指标虽有利于鼓励基地创新和推广基地特色，但并非基地建设的基本要求，作为一级指标不够合理。 因此， 课题组根据专家意见，删除原有一级指标“特色与创新”，将其修改为三级指标，纳入二级指标“成果推广”中。

4 结论

本研究基于决策评价导向模型，从背景、输入、过程、 结果评价四方面构建广东省护理本科毕业实习基地评价指标，专家咨询结果可靠，构建的评价指标符合护理本科实践教学特点， 同时强调全过程评价及评价后的持续改进， 能为基地不断提高和完善建设提供方向和参考依据。 但研究入选函询专家仅限定于广东省，具有地域偏倚。另外本研究尚未对评价指标进行实证研究。因此，下一步研究拟对指标进行实际测评，进一步验证指标的实用性和可操作性。