三维经食管超声心动图引导左心耳封堵术治疗心房颤动合并房间隔局部增厚1例

王诗彤，李 萌，刘 硕，于 波，杨 军，马春燕

(1.中国医科大学附属第一医院心血管超声科，2.心内科，辽宁 沈阳 110001)

图1 3D-TEE引导LAAO治疗AF合并房间隔局部增厚 A.TEE显示增厚房间隔(箭)； B.3D-TEE显示较薄房间隔(箭)的范围及形态； C、D.3D-TEE引导下房间隔穿刺(C，箭示导管)及LAAO(D，箭示封堵器)

患者女，73岁，以“阵发性心慌1周”入院；2年前因阵发性心房颤动(atrial fibrillation, AF)接受导管射频消融术，术后规律服用胺碘酮和倍他乐克。入院查体：血压127/65 mmHg，心率74次/分，心律齐，未见其他阳性体征。实验室检查提示血脂异常。动态心电图提示阵发性AF；经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)示房间隔上部及下部增厚，回声增强，呈“哑铃状”，上部增厚面积21 mm×9 mm，下部27 mm×8 mm；中部较薄房间隔长13 mm(图1A)；三维TEE(three-dimensional TEE, 3D-TEE)清晰显示房间隔立体结构(图1B)。诊断：房间隔局部增厚，考虑房间隔脂肪瘤样肥厚(lipomatous hypertrophy of the interatrial septum, LHIS)早期。于TEE引导下行左心耳封堵术(left atrial appendage occlusion, LAAO)，术中导管避开增厚房间隔，穿过较薄房间隔(图1C)到达左心耳，放置封堵器；经多角度、多切面观察及牵拉试验，证实封堵器位置固定且无残余分流(图1D)。术后给予利伐沙班、胺碘酮3个月，并长期服用降脂药物，1年随访AF未复发，未出现出血、栓塞等并发症。

讨论LAAO是预防AF患者发生脑卒中的重要手段之一，术中利用TEE引导可准确定位房间隔穿刺点，并观察封堵器位置，以保证治疗成功。LHIS由过多无包膜脂肪组织沉积在房间隔(卵圆窝除外)处而成，LHIS发病率约8%，首选诊断方法是超声心动图，尤其是TEE，诊断标准为房间隔厚度超过20 mm。LHIS可致LAAO术中导管穿刺房间隔难度增加，并增加误穿入其他结构以及造成穿孔等的风险，如导管穿入增厚房间隔使其灵活性降低，不利于术者操作及器械输送。

TEE所示LHIS常呈“哑铃状”或“漏斗状”。3D-TEE可更清晰地显示房间隔立体形态。本例房间隔最厚9 mm，虽未达LHIS诊断标准，但房间隔呈“哑铃状”改变，故考虑可能为LHIS早期改变。3D-TEE不仅可准确显示增厚及较薄房间隔的立体结构、明确诊断，还可于LAAO中实时引导导管避开增厚房间隔，准确选择最佳穿刺点，提高穿刺准确性和安全性。