心脏再同步化治疗除颤器相关感染性心内膜炎1例报告

王 青，李雪博

(1.山东省淄博市临淄区人民医院神经内科，山东 淄博 255400；2.郑州市第七人民医院 心内科，河南 郑州 450000)

植入性心脏电子装置(CIED)包括心脏起搏器，植入型心律转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT)。随着人口老龄化以及植入适应证的拓宽，CIED的植入越来越多。随着CIED植入数量的逐年上升，与CIED相关的感染是一个重要的临床问题[1]。与CIED相关的感染性心内膜炎(IE)由于血培养阳性率较低，并且心脏超声对感染赘生物观察较为困难，从而导致诊断难度较大。由于与CIED相关IE时，病原菌常在电极上形成生物膜，单纯抗生素治疗效果较差，故临床上多采用拔除起搏器控制感染。本例与CIED相关IE患者，存在起搏器电极感染，予以内科保守抗感染治疗后赘生物消失。因此，笔者对本病例进行分析，探讨该病治疗要点，以提高广大医务工作者对本病的认识。

1 病历摘要

患者，男，56岁。2018年11月患者因“活动后呼吸困难1月余”入住郑州市第七人民医院。既往否认冠心病、风湿性心脏病、心律失常等病史；否认高血压、糖尿病等病史。查体：T：36.8℃，BP：106/66 mm Hg(1 mmHg=0.133 3 kPa)，脉搏：68次/min。辅助检查：血常规、肝功、肾功等未见异常。心电图示：窦性心律，QRS波242 ms，完全性左束支传导阻滞；心电监护示：频发短阵室性心动过速；超声心动图示：二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，左房内径53 mm，左室舒张末内径69 mm，EF：34%(MM-Teich)。诊断为“扩张型心肌病、心律失常-阵发性室性心动过速、完全性左束支传导阻滞、心功能Ⅲ级”，于2017年11月9日成功植入心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D 型号：Medtronic Brava Quad CRT-D)。自植入CRT-D以来，该患者心力衰竭症状明显减轻，偶有心悸症状，起搏器随访程控证实系室性心动过速发作所致且被CRT-D的ATP功能纠正。2018年1月患者因无明显诱因出现高热9天入院，伴畏寒、寒战，咳嗽，咯黄色浓痰，伴全身肌肉酸痛，体温波动在38.5℃～39.0℃。查体：T：38.8℃，BP：114/76 mm Hg，脉搏：74次/min，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音；心率：74次/min，律齐，心尖部、胸骨左缘第4肋间可闻及全收缩期杂音，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征(一)。辅助检查：血常规：白细胞(WBC)12.31×109/L，中性粒细胞百分比82%；入院后连续两次血培养：金黄色葡萄球菌，BNP：626 pg/ml，肝肾功能、心肌酶、D-二聚体未见明显异常。心电图显示：QRS波140 ms，完全起搏心率。超声心动图(见图1)示：二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，左房内径52 mm，左室舒末径70 mm，EF：40%(MM-Teich)。右房、右室内可见起搏器导线强回声，导线回声增强，表面欠光滑。右房内导线可见团块样回声，大小约6 mm×8 mm。结合患者入院后相关实验室、影像学检查及临床表现以及患者既往CRT-D植入病史，诊断可明确为CRT-D植入相关感染性心内膜炎，建议患者行内科介入或者外科手术，拔除CRT-D，但家属考虑手术风险高，坚持内科保守治疗，根据药敏结果给予氟氯西林联合万古霉素方案抗感染治疗。治疗期间虽仍有反复发热，体温波动在36.5℃～38.0℃，但是治疗期间连续血培养阴性，治疗至第3天患者体温恢复正常，复查血常规：白细胞7.4×109/L，中性粒细胞百分比52%，10天后患者无明显症状要求出院，嘱其出院后当地医院继续抗感染治疗，6周后返院复查超声心动图(见图2)：起搏器导线点状强回声，两次超声对比，赘生物明显缩小。此后继续抗感染治疗，2个月后复查超声(见图3)赘生物消失，提示内科保守治疗有效。

图1 超声提示右房内导线可见团块样回声，大小约6 mm×8 mm

图2 超声提示起搏器导线点状强回声

图3 超声提示起搏器导线赘生物消失

2 讨论

CIED的发病率与CIED的复杂性、预防应用抗生素、手术过程密切相关，大量研究表明长期糖皮质激素和抗凝药的使用、肾功能不全、糖尿病和甲状腺功能减退是CIED感染的相关危险因素[2]。在CIED感染中，葡萄球菌是最常见的病原体，占60%～80%，其中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌(一般在较短的时间内引起感染，原因多为凝固酶阴性菌株的毒性更高、侵袭性更强)是最常见的致病菌。革兰阳性杆菌(棒状杆菌、丙酸杆菌)、假单胞菌、肠杆菌科较少涉及CIED感染。CIED感染另一个不常见的机制是细菌的血源性传播，多见于肿瘤、免疫抑制、老年人等免疫力低下者。

据文献报道[3]，CIED相关感染的发生率为0.5%～2.2%，以囊袋感染为主。在LExICon研究[4]中，住院期间患者CIED感染的全因死亡率为4.3%，其中CIED相关IE的死亡率比局部囊袋感染死亡率更高，近年随着医疗水平的提高，CIED相关IE的病死率已有显著下降，但仍可达13.0%～14.0%，因此对于所有CIED术后怀疑或者确诊IE的患者都应常规行经胸心脏超声检查，对于经胸超声为阴性者，推荐使用经食管超声心动图[5]。该患CRT-D术后3个月后出现高热、寒战，无起搏器囊袋感染的表现，入院后连续两次血培养阳性且为同一致病菌，而且超声心动图检查提示电极导线赘生物形成，并符合改良杜克(Duke)主要标准，该患者CIED相关IE诊断明确[6-7]。CIED引起的IE一旦确诊，应立即根据病原菌种类、药敏试验结果、患者心功能及有无并发症来选择内科保守治疗或外科治疗。对于CIED相关IE，如果囊袋感染、应用抗生素难以控制感染或电极赘生物体积>20mm，应及时内科介入或外科拔除整个CIED系统。但有3%～15%患者不宜取出CIED，如取出CIED风险很高或患者拒绝时，可使用至少6周的恰当抗菌药物治疗以挽救CIED系统[6]。该患者血培养为金黄色葡萄球菌，属抗生素敏感性细菌，且无囊袋感染，暂给予抗生素治疗，待感染不能控制再行内科介入治疗或外科手术[8]，该患者经联合抗生素治疗后未再出现发热，且复查超声心动图显示赘生物消失，这表明对于CIED相关IE患者(无起搏器囊袋感染)而且非必须取出CIED者，内科抗生素保守治疗也能有效控制病情。

尽管CIED技术已经成熟且术者植入水平均较前有很大进步，但CIED相关IE感染发生率却有上升趋势，给患者带来了痛苦，更增加了经济负担，因此预防CIED感染的发生至关重要。严格遵守手术安全核查制度及流程、预防性应用抗菌药物是防止CIED感染的重要预防措施[9]，以减少并预防CIED感染的发生率。