氨甲环酸联合脉络舒通丸在肿瘤型人工膝关节置换术后的应用效果及安全性

王泽臣， 李尚志， 陶东海

肿瘤患者进行的关节切除及重建常会导致大量的失血，通常需要输血。而输血有可能提高感染、溶血性输血反应和死亡率增加等风险[1]。氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸类似物，其可通过阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点发挥抗纤溶作用。研究表明，在围手术期使用氨甲环酸可以显著减少术中及术后出血量，降低输血率，减轻术后疼痛、肿胀，缩短患者住院时间[2-4]。同时，氨甲环酸具有良好的安全性，不会增加静脉血栓形成、肺栓塞及感染的风险[5-6]。脉络舒通丸具有化瘀通络、祛湿消肿的功效，可有效预防关节置换术后下肢深静脉血栓形成[7]。与常规关节置换术患者相比，恶性肿瘤患者术前贫血程度更重，因此肿瘤型关节置换术患者的输血量、感染率较高。同时，由于肿瘤患者血栓形成风险较一般患者更高。目前，关于氨甲环酸联合脉络舒通丸用于肿瘤型人工关节置换术的疗效鲜有报道。因此，本研究旨在评价氨甲环酸联合脉络舒通丸在肿瘤型人工膝关节置换术的应用效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019年3月—12月天津市天津医院收治的行肿瘤型膝关节置换术的患者作为研究对象。纳入标准：原发性膝关节周围恶性肿瘤并行人工膝关节置换术；未见远处转移；完善的临床资料、实验室检查及影像学检查结果；患者无其他基础类疾病，如高血压、糖尿病、感染及心脏病史。排除标准：术前凝血障碍者；患肢感染史；术前有血栓栓塞症；有氨甲环酸或低分子肝素使用禁忌证者。

按照上述标准，本研究共纳入114例患者，其中男70例，女44例；平均年龄（33.79±8.33）岁。根据治疗方案不同将患者分为氨甲环酸联合脉络舒通丸组（n=42）、单用氨甲环酸组（n=40）及对照组（n=32）。三组患者的性别、年龄、体质指数（BMI）值差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者术前一般临床资料比较

1.2 治疗方案 三组患者全部采用全身麻醉，股骨远端病变患肢不应用充气止血带，胫骨近端病变采用充气止血带，压力为280 mmHg，手术计时从切皮开始，到伤口包扎完毕结束，患者屈膝位，膝关节正中切口，髌旁内侧入路，外翻髌骨，暴露术野，完整切除股骨远端或胫骨近端病变，安装合适假体并逐层关闭切口，常规放置引流管1根。对照组患者不使用氨甲环酸及脉络舒通丸。单用氨甲环酸组患者在对照组基础上，于术后3 h静脉滴注氨甲环酸注射液100 mL（含氨甲环酸1g）。联合组患者除静脉滴注氨甲环酸外另给予口服脉络舒通，12 g/次，3次/d。三组患者患者麻醉苏醒后即刻开始下肢肌肉收缩锻炼及踝泵练习，术后1、3 d复查血常规、凝血常规，出院前复查下肢静脉超声。

1.3 观察指标 (1)比较三组患者术前及术后第3天的血红蛋白水平；(2)比较三组患者术中出血量、术后引流量、手术时间及平均住院时间；(3)比较患者患肢周径：测量术前及术后第1、2、3天患肢膝上10 cm周径，患侧肢体周径变化为术后第1、2、3天患肢周径的平均值减去术前患肢周径；(4)比较三组患者术后不良反应及并发症发生率，包括感染、坏死、脂肪液化等手术相关并发症，深静脉血栓形成及氨甲环酸相关不良反应。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件进行统计分析。多组定量资料比较用单因素方差分析，组间进一步两两比较使用Bonferroni' s检验;定性资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术前、术后3 d血红蛋白水平比较 三组患者术前血红蛋白水平差异无统计学意义（P=0.679）。术后3 d，联合组及单用氨甲环酸组的血红蛋白水平均显著高于对照组，差异有统计学意义，见表2、图1。

表2 三组患者术前及术后3天血红蛋白水平比较

2.2 三组患者术中失血量、术后引流量、术后患肢周径变化、手术时间及住院时间比较 三组患者术中失血量及手术时间均无显著差异（P>0.05）。联合组及单用氨甲环酸组术后引流量均显著低于对照组。单用氨甲环酸组与对照组患者患肢周径变化无显著差异。而联合组患者患肢周径变化显著低于单用氨甲环酸组及对照组。联合组及单用氨甲环酸组患者的住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义，见表3、图2。

表3 三组患者术中失血量、术后引流量、手术时间、术后患肢周径变化及住院时间比较

图1 三组患者术前（A）及术后3 d（B）血红蛋白水平比较

2.3 三组患者不良反应及并发症发生率比较 术前、术后三组患者下肢深静脉超声检查均未见血栓形成。三组患者围手术期均未出现感染、坏死、脂肪液化等手术相关并发症。联合组及单用氨甲环酸组患者术后未出现腹泻、恶心及呕吐等氨甲环酸相关不良反应。

3 讨论

随着手术技术的进步和辅助治疗手段的发展，肿瘤型关节重建术已成为关节周围恶性骨或软组织肿瘤的主要治疗方法。与普通关节置换术相比，肿瘤型关节重建术患者由于以下几个原因，围手术期失血量更大，输血率及输血量更高：肿瘤患者一般情况较差，并常需行放化疗，术前常有不同程度的贫血；肿瘤型关节置换术常需要大范围的组织切除，创伤大；肿瘤患者不能进行自体血液回输。因此，如何有效的降低肿瘤型关节置换术术后失血量对于患者的术后恢复及进一步治疗具有重要意义。大量研究表明，氨甲环酸在骨科手术特别是关节置换术中具有良好的有效性及安全性。使用氨甲环酸可显著减少围手术期失血量，降低输血率，缩短住院时间[8]。但目前，氨甲环酸对与肿瘤性关节置换术患者的疗效研究较少。本研究结果显示，对于肿瘤型膝关节置换术的患者，术后静脉使用氨甲环酸可显著降低患者术后失血量，患者术后3 d血红蛋白水平显著高于对照组。同时，使用氨甲环酸还可显著缩短患者的住院时间。另外，氨甲环酸联合脉络舒通丸组患者患肢周径变化显著低于其他两组患者，表明氨甲环酸联合脉络舒通丸可有效促进患肢术后消肿。

理论上，氨甲环酸由于不会增加纤维蛋白的合成，在止血的基础上不会增加血栓形成的风险。研究表明，即使对于有血栓形成风险的患者，静脉或局部使用氨甲环酸不会增加静脉血栓的风险[9-11]。Haase等[8]报道，局部应用氨甲环酸不会增加肿瘤型关节重建术患者静脉血栓的风险。与先前报道一致，本研究结果显示，应用氨甲环酸未显著增加肿瘤型膝关节置换患者发生静脉血栓的风险。

本研究有如下局限性：属于回顾性研究，且仅纳入了单一中心患者；纳入患者较少；对于局部用药的剂量与术后止血效应未明确；由于肿瘤术前化疗及术中出血较多，术中输血，所以未对术后血红蛋白及红细胞压积进行对比；没有对术后患者的D-二聚体、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间等血凝指标进行统计，以及分析氨甲环酸对这些指标的影响。虽然本研究结果显示，氨甲环酸未增加患者术后血栓形成的风险，但本研究纳入的样本量较少，静脉应用氨甲环酸是否会增加肿瘤型关节置换术患者静脉血栓形成风险仍需大样本研究进一步证明。另外，局部或静脉何种应用方式更为安全也仍有待进一步探讨。

图2 三组患者术中失血量（A），术后引流量（B），手术时间（C），术后患肢周径变化（D）及住院时间（E）比较

综上所述，本研究表明，术后联合应用氨甲环酸及脉络舒通丸能有效减少肿瘤型人工膝关节置术后失血量，缩短住院时间，加速患肢消肿，同时不增加患者的血栓发生率。