骨水泥相关因素对PVP术后非伤椎再骨折的影响

张荷权，张西龙，谢承辉

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）首选的微创术式，具有操作简便、安全可靠、患者术后恢复快等优点[1-2]。然而，随着PVP的广泛应用，部分患者出现术后非伤椎再骨折，有报道显示，高危人群非伤椎骨折再发生率高达25%[3]，严重者甚至需行二次手术[4-5]。研究表明，骨水泥相关因素对于椎体成形术后非伤椎再骨折的发生具有重要影响[6-8]，本文回顾性分析2016年1月至2018年12月在我院行PVP手术的469例OVCF患者的临床资料，旨在综合分析骨水泥因素，包括注射方式、数量、渗漏及分布情况对PVP术后非伤椎再骨折的影响，为临床合理有效治疗OVCF提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经CT、MRI及双能X线吸收检测明确OVCF诊断；②接受PVP手术；③术后接受规范化抗骨质疏松药物治疗；④至少获得12个月以上随访，随访资料完整。排除标准：①非胸腰段OVCF；②合并精神疾病；③随访期间死亡。最终460例OVCF患者纳入研究。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，C型臂X线机透视下定位，其正位X线片患椎上下终板呈一线影，双侧椎弓根影与棘突等距。常规消毒，于体表标记穿刺点，注射0.1%利多卡因局部浸润麻醉，然后进行椎弓根穿刺，待穿刺针到达椎体中部压缩骨折双凹处、针尖达到椎体前中1/3交界，拔除针芯，将搅拌加压的丙烯树脂骨水泥通过穿刺针注入椎体内。尽可能填充病变椎体，胸椎骨水泥注射量2～4 mL、腰椎4～6 mL，确定无溢出后，去除注射针和工作套管。

术后1～2 d鼓励患者在床上进行肢体屈伸运动，术后2 d下床行走，专人看护，行走距离和时间以患者可耐受为原则，循序渐进。出院后常规给予活性维生素D、钙制剂等抗骨质疏松药物。

1.3 分组和观察指标

随访时间12～15个月（平均随访13.5个月）。将随访期间发生非伤椎再骨折的患者纳入观察组，其余患者纳入对照组。记录骨水泥注射方式（单侧注射、双侧注射）和注射量；观察两组患者年龄、性别、骨密度和骨水泥渗漏情况；通过正侧位X线片评估骨水泥量体指数和分布指数[9-10]。

将术后是否发生非伤椎再骨折作为自变量，年龄、性别、骨密度、骨水泥量、骨水泥渗漏、骨水泥量体指数、骨水泥分布指数作为因变量，进行单因素组间分析。将有统计学意义的因变量进一步纳入多因素Logistic回归模型分析，用以确定上述指标是否为独立影响因素。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0软件包进行统计处理分析。单因素分析中计量资料以均数±标准差（± s）描述，比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验，有统计学意义的因变量进一步纳入多因素Logistic回归模型分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

460例患者随访期间发生非伤椎再骨折79例，发生率为17.2%。其中胸椎12例（15%）、胸腰椎51例（65%）、腰椎16例（20%）。手术至再次骨折时间3～8个月，平均伤程5.5个月。其中59例再次行PVP手术，20例行保守治疗，均治愈出院。典型病例见图1。

2.2 单因素分析

对患者年龄、性别、骨密度以及骨水泥注射方式、用量、渗漏和分布情况等纳入组间单因素分析。如表1所示，两组年龄、性别、骨水泥量体指数相近（P＞0.05）；骨水泥单双侧注射、骨密度、骨水泥渗漏和骨水泥分布指数是PVP术后发生非伤椎再骨折的影响因素（P＜0.05）。

2.3 多因素Logistic回归模型分析

将上述4项指标纳入多因素Logistic回归模型进行独立分析，结果表明，这4项因素均为PVP术后非伤椎再骨折的危险因素（表2）。

3 讨论

3.1 PVP术后非伤椎再发骨折

图1 PVP术后非伤椎再骨折手术前后影像学图片（女，79岁，单侧L2、L3椎体骨折）1A，1B PVP术后1个月DR正侧位片，显示L2骨水泥分布均匀，L3骨水泥单侧分布 1C 腰椎非伤椎再骨折术后1周DR正位片，提示骨水泥两侧分布均匀 1D再次PVP后4个月，骨水泥填充均匀，椎体高度恢复良好

表1 两组PVP手术患者观察指标单因素分析

表2 非伤椎再骨折患者多因素Logistic回归模型分析

PVP术后再发骨折，尤其是非伤椎再发骨折近年来引起脊柱外科医师的关注[11-12]。其发生率临床报道不一，最近的国外大宗病例报道其发生率为18.4%，国内为10.8%[13-14]。非伤椎再发骨折以邻近椎体最为常见，多发生于术后1年内，以胸腰段及背部疼痛为主。本组PVP术后非伤椎再发骨折发生率为17.2%（79/460），主要发生在胸腰段（65%）。

3.2 PVP术后非伤椎再发骨折的影响因素

3.2.1 手术因素 现有文献从PVP手术本身因素分析，认为注射骨水泥的黏度是发生非伤椎再发骨折的危险因素，低黏度骨水泥渗漏发生率高，更易引起邻近伤椎再发骨折，因此临床上常采用高黏度骨水泥，以预防此类骨折的发生；此外，PVP术中骨水泥如能同时接触上下终板，也有利于防止非伤椎再发骨折或塌陷[15-16]。

3.2.2 患者因素 首次OVCF本身即为非伤椎再发骨折的危险因素，有研究报道一旦发生OVCF，其邻近非伤椎再发骨折风险将大大增加[17]，骨密度降低是此类患者PVP术后非伤椎再发骨折的重要危险因素[18]，本研究结果也支持这一观点，PVP术后应及时给予抗骨质疏松药物治疗，以预防OVCF术后再发骨折的发生。

3.2.3 其他因素 骨水泥注射方式、渗漏情况及分布情况等骨水泥因素也可影响PVP术后OVCF患者非伤椎再发骨折的发生，但鲜有文献对骨水泥因素进行系统的评价分析。

3.3 骨水泥因素对PVP术后非伤椎再发骨折的影响

骨水泥双侧注射相较于单侧注射，骨水泥过中线对称分布，两侧椎体可同时得到显著强化，因此，比单侧注射能获得更优的刚度恢复，非伤椎再发骨折发生率较低[7]。骨水泥渗漏并发症可导致椎体高度下降，邻椎乃至整体胸腰段脊柱应力增加，椎体再发骨折的风险提升[19-20]；通过各种手段预防骨水泥渗漏可有效防止骨折的发生。本研究结果显示，骨水泥注射方式和骨水泥渗漏均为独立危险因素，与文献报道相一致。

骨水泥分布可反映骨水泥的弥散状态，团状弥散分布相较于海绵状弥散，增加了再发骨折的发生风险。骨水泥量体指数和分布指数可用于评价骨水泥分布情况，前者反映骨水泥的相对量，后者则对骨水泥分布均匀程度、相对位置和均匀程度进行量化[21-22]。本组研究结果证实，骨水泥分布指数为PVP术后非伤椎再骨折的独立危险因素。手术过程中选择合适黏度的骨水泥、根据患者自身情况选择合适的手术方式均可优化骨水泥弥散状态，减少非伤椎再发骨折的发生风险。