CT引导下经皮肺穿刺活检术在原发性肺淋巴瘤诊断中的应用

任兴 宇端娅

【摘 要】CT引导下经皮肺穿刺活检技术已广泛应用于肺周围型病变的诊断，其取材成功率、安全性得到肯定，该技术已在肺癌诊断中已经长期实践应用。而原发性肺淋巴瘤因为发病率低，病理组织不易获取，影响该疾病的诊断及治疗。淋巴瘤累及肺较为少见，肺淋巴瘤胸 CT检查多为单发、多发圆形或类圆形结节 ;部分表现为肺实变 、可有空洞 ， 也可表现为磨玻璃影[1]。容易误诊为肺结核或早期肺癌。通过CT引导下经皮肺穿刺活检技术，可以相对安全地获取组织行病理学化验，能有效避免肺淋巴瘤的漏诊或误诊。

【关键词】肺淋巴瘤，肺穿刺活检

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）10-30--01

1 原发性肺淋巴瘤

原发性肺淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。原发性肺淋巴瘤极其罕见，在所有肺原发肿瘤中所占比例不到0.5%，在所有淋巴瘤中所占比例不到1%[2]。而肺非霍奇金淋巴瘤常见于60岁左右的老年人，男性略多于女性[3]。大多数肺淋巴瘤患者无任何临床症状，有症状者多以咳嗽、发热、咯血、呼吸困难、胸痛等为主诉就诊，这些临床症状不具有特异性，容易误诊为肺部感染、哮喘、支气管扩张等常见疾病，行CT检查可发现肺部病灶，但其影像学表现又会误诊为肺炎、肺结核或肺癌等其他疾病。

1.1 原发性肺淋巴瘤影像学表现

肺淋巴瘤的CT影像学表现形式多样，可表现为单发、多发圆形或类圆形结节、肿块 ;部分表现为肺实变 、可有空洞 ， 也可表现为磨玻璃影[1]。也有文献报道[4]：表现为双肺弥漫磨玻璃结节影的肺非霍奇金淋巴瘤。甚至有以空洞或囊腔为CT主要表现的肺内淋巴瘤。目前可以通过CT表现的特征性指标给予初步判断。肺淋巴瘤CT影像学特征性表现：（1）血管造影征：增强CT检查时见病灶内出现血管强化影像;（2）支气管充气征：实变的肺组织或病灶内见含气的支气管，可能与肿瘤侵及肺组织但未侵犯支气管壁造成;（3）跨叶征：肿瘤累及肺叶多处或累及多个肺叶，甚至肺门淋巴结、纵膈淋巴结;（4）双期强化;（5）磨玻璃影等。

1.2 原发性肺淋巴瘤的诊断方法

原发性肺淋巴瘤患者多数无明显临床症状，大多数以胸部CT检查时发现，且容易误诊或漏诊。该病的诊断方法与肺癌的诊断方法相同，主要有痰脱落细胞学检查（阳性率低）、纤维支气管镜检查、CT引导下肺穿刺活检，以及超声、磁导航技术、全肺导航技术等多种技术辅助下衍生的活检技术。下面我将介绍CT引导下经皮肺穿刺活检术在诊断原发性肺淋巴瘤中的实践应用情况。

2 CT引导下经皮肺穿刺活检

随着CT断层扫描技术的广泛应用，还有健康体检时低剂量CT检查的普及，以及人们健康意识的提高，CT对肺部疾病的诊断具有重大意义。CT引导下经皮肺穿刺活检术在临床上得到广泛应用，其安全性和诊断价值得到肯定[5]。该技术相对成熟并实践应用多年，其安全性高，创伤极小，并发症少。目前位于肺周围型病变，如肺外周带小结节、或肺段以下的小支气管附近的结节，纤维支气管镜难以抵达并准确取材活检。虽然目前已有各种导航技术、超声小探头、甚至ROSE（快速现场细胞学评价）技术的辅助，明显提高了气管镜活检成功率及诊断率，但上述几项技术检查成本高。相对于CT引导下经皮肺穿刺活检，其性价比高。而且CT引导下穿刺活检，可以根据CT扫描情况，随时改变穿刺路线，避开血管，甚至可以通过人工气胸的方式，改变肺结节或病灶位置，而使穿刺路径成功避开心包、大血管，以达到活检取材成功，又减小损伤、并发症的目的。所以，CT引导下肺穿刺活检是一种目前公认的安全、准确的肺结节微创定性诊断技术[6]。

2.1 操作方法

2.1.1 穿刺前准备

CT引導下经皮肺穿刺活检术为有创操作，存在一定风险，术前需完善心电图、血常规、凝血机制等常规检查，术前签署知情同意书，CT增强扫描后设计穿刺路线，CT室准备抢救药品、胸瓶、胸管、止血药等，以备穿刺后并发出血或气胸等。

2.1.2 穿刺活检过程

根据术前患者CT增强扫描情况，让患者摆好适合体位，平卧、侧卧、俯卧位等均可。仔细阅片，设计最佳穿刺路线，选择穿刺点、进针方向及深度，合理避开血管、肺大疱、叶间裂等。常规消毒铺巾，以2%利多卡因局麻注射，直至胸膜。活检针穿刺过程中，CT随时可以扫描确认，当适合激发活检针穿刺取材时立即激发活检针切割取材，取材后立即用注射器针头刮下条状组织于甲醛固定液中，若对穿刺组织质量满意，穿刺2-3条组织送病检即可。若穿刺组织存在出血、坏死、组织量少等情况，可根据实际情况多次穿刺或多点穿刺取材。操作完成后局部敷料包扎。术后CT检查有无胸腔内出血或气胸，以便判断术后是否需要留置胸腔闭式引流管。最好于术后24小时内再次复查胸CT，观察气胸有无进展、有无穿刺后血胸等情况发生。必要时辅以人工气胸，以50ml注射器注入少量气体，使肺叶局部压缩，避开关键部位，穿刺结束后回抽气体至肺复张。

3 原发性肺淋巴瘤病例经CT引导下穿刺活检技术确诊分享

患者，男，65岁，于2019年7月体检发现左肺阴影，当时未予重视，随后于2020年4月到我院行胸CT检查发现左肺门区占位，考虑肺癌，肿块相邻肺动脉受累，伴阻塞性肺炎，左肺门淋巴结及肺内转移可能，肺内可见多发磨玻璃影。收住院后行心电图、血常规、凝血、肺功能等检查，排外禁忌后行气管镜检查，未能成功取材活检，刷检、液基细胞学均为检出恶性肿瘤细胞。签署知情同意书后安排CT引导下经皮肺穿刺活检，穿刺取材3条组织。穿刺后患者出现少量气胸，左肺压缩约20%，24小时过后复查胸CT气胸逐渐自行吸收，未予留置胸腔闭式引流管。穿刺病检结果如下：小圆细胞弥漫生长。免疫组化：CK7（部分+）、CK20（-）、TTF1（部分+）、CK-2（部分+）、CK-H（部分+）、Syn（-）、CgA（-）、CD56（-）、S100（散在+）、Ki67（+10%）、P53（-）、Vimentin（+）、CD34（-）、SMA（-）、LCA（+）。结合免疫组化标记倾向考虑（左肺）非霍奇金淋巴瘤。

4 讨论

淋巴瘤是一种原因不明确的可以累积全身多个淋巴器官的以淋巴组织过度增生为特征的恶性免疫细胞性肿瘤。原发性肺淋巴瘤发病较为少见，原发性肺淋巴瘤最常见的类型是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤[7]。由于原发性肺淋巴瘤的发病罕见，临床症状不典型，不具有特异性，加之取材活检率低，使得原发性肺淋巴瘤的诊断困难，容易误诊或漏诊。其中原发性肺 NK/T 细胞淋巴瘤的诊断就非常困难，文献既往仅有近 20 例个案报道，并且邱亚娟等对原发性肺NK/T细胞淋巴瘤24例临床分析发现该病十分罕见，正确的诊断和早期有效的治疗有利于改善预后。以门冬酰胺酶为基础的化疗方案显著延长患者生存期，年龄和体 能状态与预后相关[8]。所以，对于原发性肺淋巴瘤的及早诊断及治疗，对患者预后十分重要，明确的病理类型及免疫组化结果对患者选择合适的化疗方案提供依据。而如何获取良好的组织标本，是明确诊断的关键。

肺部疾病最常见的定性诊断方法有脱落细胞学检查、超声或磁导航引导辅助下细支气管镜检查及CT引导下经皮肺穿刺活检或外科胸腔镜、纵膈镜活检等。但微创的CT引导下经皮肺穿刺活检术具有明确优势，文献报道，CT引导下经皮肺穿刺活检成功率88%-100%，诊断准确率65%-96%[9]。发生气胸及出血的并发症概率小，出现并发症后果没有其他检查方法危害大，安全可控。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检术对原发性肺淋巴瘤的诊断具有一定价值，建议临床推广。

参考文献

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