延续护理在糖尿病患者中的研究进展

吴柳欢 邱锦媚

【摘 要】延续护理是通过一系列的行动，确保患者从医院到家庭接受不同程度后续进行的随访、指导、协调和连续性护理，从而提高患者自我照护能力，减轻患者精神、经济负担，改善患者生存质量。本文对延续护理的概念、常用随访形式的优缺点展开综述，旨在为我国开展糖尿病延续护理的实践提供指导和帮助。

【关键词】延续护理;糖尿病;研究进展

Abstract： Continuous care is a series of actions to ensure that patients continue to receive follow-up， guidance， coordination and continuous care after receiving varying degrees from hospital to family， so as to improve the self-care ability of patients， reduce the mental and economic burden of patients， and improve the quality of life of patients.This paper reviews the concept of continuous nursing and the advantages and disadvantages of common follow-up forms， aiming at providing guidance and help for the practice of continuous nursing of diabetes in China.

Key words ：continuation care;diabetes mellitus;research progress

【中图分类号】R543【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）10-30--01

1 我国糖尿病现状

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种终身性非传染性疾病。随着我国人口城市化与老龄化的改变，糖尿病的患病率显著增加，2017年糖尿病人数在1.14亿，预计到2045年会达到1.5亿左右[1]。如此庞大的糖尿患者群体对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。糖尿病患者血糖控制达标率仅为15.74%-35.91%，血糖控制差，易出现糖尿病并发症，影响糖尿病患者的生活质量，而严重的糖尿病并发症可导致死亡，血糖控制差一定程度上与宣教不连续、缺乏监督性、健康知识掌握不足有关[2-4]。提高糖尿病患者血糖控制达标率迫在眉睫。

2 延续护理

延续护理最早是在1947 年由美国联合委员会提出的，强调了治疗和护理在医院、家庭和社区持续进行。发达国家从20世纪90年代末就开始对出院患者进行早期随访，获得了良好的治疗效果[5，6]。美国老年学会在2003年明确提出[7]，通过一系列的行动，确保患者从医院到家庭接受不同程度后续进行的随访、指导、协调和连续性护理，可以减少患者就诊次数及住院率，有效提高患者的生存质量，改善患者的健康水平，降低医疗成本。延续性护理已经成为现代医院管理糖尿病的重要手段，是顺应现代患者护理需求而出现的一种护理模式[8-10]。

3 延续护理的形式

3.1电话随访

电话随访是指应用电话与患者和（或）家属建立沟通渠道，从而实现患者出院后的随访[11]。电话随访在延续护理中普遍使用，能提供个体化的护理，方便快捷，容易实施，是最基础的形式。许万萍等人的研究显示[12，13]，使用电话对糖尿病患者进行随访，能够提高血糖控制达标率及改善糖尿病相关代谢指标。电话随访最明显的缺点是不可视性，有时患者会叙述有误导致随访困难，部分依从性差的患者觉得无随访必要会拒接电话，联系方式有误或者更换也会造成失访[14]。

3.2家庭随访

家庭随访是指在患者家中进行随访，能在收集疾病相关的信息的同时，评估患者居住、饮食等情况，与患者进行面对面的沟通交流的一种随访形式[15]。有研究显示[16，17]，对糖尿病患者进行家庭随访，能提高患者空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血红蛋白的达标率等。家庭随访的优点在于可进行实地考察，现场发现问题及解决问题[18]。但家庭随访需要耗时较长，且医院的人力资源相对缺乏，实施起来比较困难[19]。

3.3 门诊随访

门诊随访指患者主动到医疗服务机构门诊就诊，，接受医疗机构其提供的随访服务[20]。门诊随访的优点是针对性较强，咨询效果明显，能与患者直接见面，信息准确，检查诊断评价手段比较全面，缺点是随访地点固定，不利于行动不便的患者，而且成本较高，需要双方都付出一定的时间和精力[18]。传统的门诊随访只有医生门诊，自2002年7月14日在北京大学人民医院开设了国内第1个糖尿病护理咨询门诊，浙江、广州等大城市陆续开设糖尿病护理门诊[21]。糖尿病患者到医生门诊就诊的同时，可以到护理门诊就诊，或者直接到护理门诊单独就诊。糖尿病护理门诊可以提高糖尿病患者血糖控制水平和生活质量[22]。在中国医师协会倡导下， 国家标准化代谢性疾病管理中心 （National Metabolic Management Center， MMC） ， 又称代谢中心、MMC， 在全国范围建立，能为糖尿病患者带来更标准、更好的门诊随访[23]。

3.4 网络访视

网络访视是医护人员通过互联网对患者的病情、康复状况及心理变化等资料进行指导与收集的过程[24]。微信随访是网络访视应用最多的方式。微信随访的主要优点是支持视频、图片的发送，可便于患者通过视频或图片形式反映自己的状况，主动进行咨询学习并能获得及时专业的指导，提高延续护理的效果[25]。随着移动互联网的发展以及智能手機的普及，移动医疗APP在我国呈现快速发展的趋势，越来越多糖尿病患者选择使用APP来自我管理糖尿病，高质量的APP能增加患者的依从性与使用效果，提高延续护理的有效性，但当前国内糖尿病APP的功能与指南推荐内容存在一定差距[26]。

3.5 患教课堂

患教课堂分为小课堂及大课堂。糖尿病患教小课堂人数以10-15人为宜，针对患者的共同问题，由糖尿病教育者与其沟通并指导，每次1小时左右;糖尿病大课堂人数在50-200人不等，由医学专家或糖尿病专科护士讲授糖尿病的相关知识，每次1.5小时左右[27]。大课堂有较高的成本效益，可以一次教育多个糖尿病患者，但小课堂能使教育者与患者的交流互动更充分[28]。

4 小结

随着中国的飞速发展，医学模式的改变，延续护理将是未来护理事业发展重要的一环。糖尿病患者的延续护理形式多样，无论是哪一种形式都有其优势和弊端，应根据不同的患者选择合适的延续护理方式。无论运用哪一种或多种形式对糖尿病患者进行延续护理，都能取得不错的效果，但是进行延续护理必然耗费时间，在人力资源不足的情况下，如何在繁忙的工作中做好延续护理，将是重点解决的问题。糖尿病患者的延续护理除了需政府的政策支持外，还需广大的医护工作者探讨出一个既省时省力又行之有效的方法。

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