2016-2019年某肿瘤医院血培养病原菌分布及耐药性分析

张环，樊璠，毛彩萍

(中国科学院肿瘤与基础医学研究所；中国科学院大学附属肿瘤医院/浙江省肿瘤医院，杭州 310011 )

多重耐药菌引起的血流感染常导致患者死亡和严重的并发症[1]，败血症因其危险性和致命性在临床上被作为急症，在抗生素治疗前进行血培养是诊断的金标准。血培养分离的细菌及抗生素耐药模式对一个地区在流行病学方面起着重要的作用，可以协助医生合理选择抗菌药物[2]。本研究分析中国科学院大学附属肿瘤医院2016年1月—2019年12月血培养病原菌的分布及耐药特征，为临床合理使用抗菌药物和制定有效的预防措施提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 材料

标本来源：中国科院大学附属肿瘤医院2016年1月-2019年12月血培养送检标本。

主要试剂与仪器：Bact/Alert3D全自动血培养仪，VITEK-2 Compact型全自动微生物鉴定系统及配套鉴定卡和药敏卡(法国Bio-Merieux公司)；药敏纸片全部来自英国Oxoid公司。

1.2 方法

1.2.1 血培养标本的采集

按无菌操作，每个发热患者采集双侧双瓶，每侧为1瓶需氧，1瓶厌氧；成人采集8～10mL，经5d培养，未报阳为阴性，报阳后转种培养。

1.2.2 菌株的分离鉴定及药敏试验

全自动微生物鉴定及药敏系统和纸片扩散法(K-B法)进行药敏试验。操作过程严格按照《全国临床检验操作规程》(第4版)进行，参照2017年CLSI标准进行结果判读[3]。

1.2.3 真菌药敏试验

采用法国梅里埃公司的真菌药物敏感性试验，参照标准结果判读。

1.2.4 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC29213，粪肠球菌ATCC29212，均购自国家卫生部临床检验中心。

1.2.5 超广谱β内酰胺酶(ESBL)及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检测

VITEK-2 Compact型全自动微生物鉴定筛查并K-B法进行验证。

1.2.6 数据分析

用WHONET软件5.6进行统计分析。

2 结果

2.1 血培养病原菌分布及构成

2016-2019年4年期间20789份血培养标本中共检出病原菌660株，阳性率为3.80%，革兰阴性菌536株，占67.85%，革兰阳性菌230株，占29.11%，真菌24株，占3.04%。前三位的革兰阴性细菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。前三位的革兰阳性细菌为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌；真菌主要是白色念珠菌。表1是主要的病原菌分布及构成。

2.2 主要革兰阴性细菌耐药情况(见表2)

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL携带率分别为54.6%和28.6%，大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉高度耐药，对氨苄西林/舒巴坦和头孢曲松及复方磺胺甲噁唑耐药率在40%以上，喹诺酮类耐药率在30%以上。肺炎克雷伯菌对头孢唑啉耐药率100%，氨苄西林耐药率40%，其余抗菌药物耐药情况稍优于大肠埃希菌，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星、亚胺培南、厄他培南敏感性较好(耐药率＜10%)。铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率为28.6%，阿米卡星耐药率为16%，对其他药物敏感性较好(耐药率＜10%)。

2.3 主要革兰阳性细菌耐药情况(见表3)

金黄色葡萄球菌对青霉素G高度耐药，对克林霉素和红霉素的耐药率为45.3%和56.6%，对其余抗菌药物敏感性较好，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为20.8%；粪肠球菌对复方磺胺甲噁唑、克林霉素、红霉素、奎奴普丁、四环素耐药率都在50%以上，对其余抗菌药物敏感性较好，屎肠球菌耐药现象较为严重，对青霉素G、氨苄西林、环丙沙星、克林霉素、红霉素耐药率都在90%以上。三种革兰阳细菌对万古霉素、替考拉宁敏感性最好。

表1 2016-2019年血培养主要病原菌分布及构成

2.4 白色念珠菌的耐药情况

白色念珠菌对5-氟胞嘧啶及伊曲康唑的耐药率已达6.2%，未发现对氟康唑和伏立康唑耐药。

3 讨论

血流感染是全身性的疾病，严重的可引发败血症，导致严重的后果，自动化血培养是诊断败血症的金标准，病原菌引起的耐药近年显著的增加[4]，使得可选择的有效的抗生素逐渐减少，抗生素耐药是全球普遍关心的问题，不合理的抗生素的治疗常导致患者住院时间的延长和死亡率的增加，因此对耐药情况的研究显得尤为重要[5]。

本院四年临床送检的血培养标本为20789份，共检出病原菌790株，阳性率为3.80%，本院分离的血培养病原菌中以革兰阴性细菌为主，与国内多家医院报道一致[6-9]。真菌引起的血流感染的比例也逐年增加，本院真菌检出率3.04%低于文献报道[8]，高于新生儿血培养的文献报道[10]。革兰阴性杆菌中主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，革兰阳性细菌以金黄色葡萄球菌为主，这和多数报道以凝固酶阴性的葡萄球菌为主不一致[11-13]，凝固酶阴性葡萄球菌为皮肤定植菌一部分可能是污染菌。

表2 主要革兰阴性细菌耐药情况

本研究大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL携带率为54.6%和28.6%稍低于2017中国CHINET数据[4]，大肠埃希菌对常用的三、四代头孢菌素类抗生素有一定的耐药率(头孢曲松49.00%头孢吡肟14.5%)可能和ESBL有关。Alagesan等[1]通过十年调查研究发现大肠埃希菌ESBL携带率从56%增加到71%，肺炎克雷伯菌从从50%增加到73%，ESBL的增加迫使临床医生使用更高级别的碳青霉烯类抗生素，反过来这也导致碳青霉烯类药物的耐药。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星、亚胺培南、厄他培南敏感性较好。铜绿假单胞菌对喹诺酮类及氨基糖苷类药物(除阿米卡星耐药率为16%外)保持着较好的敏感性，氨基糖苷类药物因其毒性很少用于经验性治疗，或许在安全的情况下重新考虑作为临床经验性用药。

本研究中血培养革兰阳细菌以金黄色葡萄球菌为主，金黄色葡萄球菌对青霉素G高度耐药，提示已经不适合临床，对克林霉素和红霉素的耐药率在40%～60%之间，此类药物也要谨慎使用，未发现利奈唑胺、万古霉素及替考拉宁耐药，仍是治疗金黄色葡萄球菌特别是MRSA的有效药物。肠球菌属中粪肠球菌的检出率高于屎肠球菌的检出率，同2017CHINET报道[4]一致，与陈明慧等报道屎肠球菌检出率高于粪肠球菌不一致[13]。表3中可以看出屎肠球菌的耐药率较粪肠球菌严重，特别是青霉素类药物，喹诺酮类及奎奴普丁耐药率差异大。值得注意的是粪肠球菌利奈唑胺耐药率很高，达到12%，高于其他文献报道[13-14]，但具体耐药机制需要值得我们进一步研究。

表3 3种主要的革兰阳细菌耐药情况

本研究白色念珠菌对5-氟胞嘧啶及伊曲康唑耐药率达到6.2%，高于文献报道[13]，耐药率较高，可能与抗真菌药物的广泛使用有关，念珠菌感染最常见的就是血流感染，特别是在ICU的检出率的增加，白色念珠菌几乎占了念珠菌的65%～70%[15]，所以临床上应根据念珠菌的类型及患者的免疫状况及抗真菌的特点优化治疗。

综上所述，临床血培养标本病原菌复杂，应在有效抗生素治疗前及时送检，定期对病原菌分布及耐药分析可帮助临床医师及时掌握本院细菌耐药情况，根据药敏结果选择合适的抗生素，加上我院肿瘤患者免疫力低，易发生血流感染，更应避免不合理及过度使用抗生素，提高患者生存率。