肝胆胰肉瘤样癌的临床病理特征及文献复习

程捷瑶， 王沧海， 陈建宏， 丁鹏鹏， 杜雪梅， 李 莉， 王亚丹， 魏 南， 刘 红

首都医科大学附属北京世纪坛医院 a.消化内科； b.病理科， 北京 100038

肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma, SC)是一种由癌性成分和肉瘤样成分紧密结合在一起共同构成的恶性肿瘤[1]。可发生于全身各器官，多见于肺[2-3]，原发于肝胆胰的SC较少见，其恶性程度高、增长速度快，侵袭性强，预后差[4]。本文回顾性分析了6例经病理证实的肝胆胰SC患者的临床、影像及病理资料，并复习文献，旨在探讨该病的特点，提高对SC的认识水平，为后续患者的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2007年1月-2019年12月于本院经病理诊断的肝、胆、胰SC患者6例。

1.2 方法 收集患者临床资料、影像资料和病理资料，包括性别、年龄、主要症状、肿瘤标志物(CEA、CA19-9、AFP等)，术前影像学资料(腹部超声、CT、消化道造影、胃肠镜、PET-CT等)、肿瘤部位、治疗情况、肿瘤大小、病理结果、TNM分期及生存时间。随访日期截至2020年2月。总生存时间(overall survival, OS) 定义为从确诊到死亡的时间间隔。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会审批[批号：2019年科研伦审第(7)号]。

1.4 统计学方法 统计学分析使用SPSS 23.0软件。Kaplan-Meier曲线分析患者的生存率。

2 结果

2.1 临床特征 6例患者全是男性;年龄45～74岁，中位年龄61岁;5例患者有烟酒嗜好，1例患者无烟酒史。按肿瘤原发部位：胰腺1例，表现为纳差、黄疸；胆囊1例，表现为腹部胀痛、纳差；肝脏4例，2例表现为上腹部胀痛，另2例以胸痛、憋气、骨痛等转移癌的症状为主要表现(表1)。

2.2 辅助检查 肿瘤标志物：6例患者均行肿瘤标志物检查， CEA升高仅1例(16.7%)，CA19-9升高4例(66.7%)。4例肝SC患者中，AFP升高1例，超过ULN 4倍(25%)(表1)。

影像学检查：胰腺SC的CT表现为团块状混杂密度肿块影，胰管无扩张，增强扫描肿块实性成分呈中度强化，延迟期强化最明显(图1)。胆囊SC的CT表现为团块状软组织混杂密度影，增强扫描呈轻中度不均匀强化，内可见液性坏死囊变区。肝SC的B超表现为肝内不均匀低回声团，内部回声欠均匀，可见高回声；CT表现为肝实质内见体积较大、边界不清的低密度肿块，增强扫描呈环形强化，内见大片状坏死囊变(表1)。

表1 6例肝胆胰SC患者临床特征及影像资料

2.3 治疗方式 6例患者中3例接受手术治疗，1例因肿瘤出现纵膈转移，包绕胸主动脉，且瘤体巨大，未行手术治疗，行三维放射治疗。另有2例就诊时已出现全身多处转移，仅行止痛、肠外营养等支持治疗。

2.4 病理检查及肿瘤分期 送检手术切除标本3例，肿瘤最大直径2.3～15 cm，平均8.2 cm。肝穿刺活检标本3例。肉眼观：病例2，肝组织一块，大小4 cm×2 cm×5 cm，肝组织内另见一灰白结节2 cm×1.5 cm×2 cm，切开灰白肿物，其内可见胆囊受累，胆囊黏膜面可见灰黄息肉样物数枚，直径0.5～1.5 cm，胆囊壁厚0.2～0.3 cm。病例3，肝标本7.5 cm×6.5 cm×4.5 cm，书页式切开见两枚灰白色结节，大小4 cm×4 cm×4 cm和1 cm×0.8 cm×0.8 cm。病例5，肝组织一块，大小14.5 cm×11 cm×6.5 cm，书页式切开，切面见灰白质糟脆肿物，大小10 cm×3 cm×8.5 cm。镜检：形态学表现为上皮和间叶双向表达，癌组织主要为腺癌，肉瘤样成分镜下主要为梭形细胞，异型性大，部分可见多核瘤巨细胞(图2)。6例均可见大片坏死。免疫组化结果：上皮性成分标志物有CK(+)5例，CK7(+)4例，EMA(+)3例，CEA(+)4例；间叶性表型标志物有Vimentin(+)6例，CD68(+)3例。Ki-67指数在50%～80%(表2)。

6例患者中仅1例术后病理提示无淋巴结转移，4例影像学提示存在远处转移，最常见的转移部位依次为肺(3/4例)、骨(2/4例)和肾(2/4例)。TNM分期：Ⅲ期1例，Ⅳ期5例。

2.5 随访及预后 6例患者均成功随访，6例均死亡。OS为1～18个月，中位生存期为2.25个月。1年和3年生存率分别为16.7%和0(图3)。

本文中病例1(胰腺SC)在发病前半年，曾因急性胰腺炎就诊本院，调阅当时腹部影像学，胰腺未见明确占位性病变。半年后患者出现黄疸、纳差，此时胰腺上出现一个近15 cm的囊实性肿块(图1)，伴肝、肺、纵膈淋巴结、腹膜和骨的全身多发转移。确诊后2个月死亡。

表2 6例肝胆胰SC患者的病理资料及随访结果

3 讨论

SC在部分文章中与“癌肉瘤”一词混用，但第四版世界卫生组织消化系统肿瘤分类[5]已给出了明确的定义：如在肉瘤样成分中有明确的异源性肉瘤成分，如骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤等，命名为“癌肉瘤”；如无明确的异源性肉瘤成分，则命名为“肉瘤样癌”。SC本质是一种特殊类型的癌，肉瘤样成分只不过是癌的化生[6]。由于肝胆胰SC罕见，文献中多为个案报道[7]，本文总结6例肝胆胰SC患者的临床病理特征，进行系列报道。

6例患者均为男性，发病年龄均超过40岁。长海医院对10例胰腺SC患者的临床特点进行总结，同样发现SC多见于中老年男性患者[4]。本组病例发现，消化系统SC患者中原发于肝脏的多见，占本组病例的2/3。SC缺乏特异性临床表现，临床症状与原发部位的进展期癌表现一致。因本病进展快，部分患者就诊时已是疾病晚期，以转移癌的表现就诊。

辅助检查方面，SC无特异性的肿瘤标志物，CEA升高的仅占16.7%，CA19-9升高的有4例，占66.7%，但2例仅轻度升高(1.5×ULN)。4例肝SC患者仅1例AFP升高。影像学检查是发现病变的主要手段，胰腺SC的CT表现为囊实性肿物，增强扫描后呈不均匀强化，这与乏血供的胰腺癌表现不一致，考虑这与肿瘤中混有癌性成分和肉瘤成分有关。有学者[4,8]总结胰腺SC的影像学特点：瘤体较大，呈囊实性，CT增强扫描呈中等强化，肿瘤易出现出血、坏死。本文中胰腺SC的影像学表现与文献中报道的相一致。胆囊SC的CT表现与胆囊癌表现基本一致，但增强扫描后强化不如胆囊癌明显。既往文献[9-10]报道，肝SC的影像学表现为巨块型肿物，肝右叶多见，常伴有肿块内坏死、出血，增强扫描表现为周边向中心填充的强化模式，或周边实性成分持续强化，这与肝细胞癌的“快进快出”模式不同。本文肝SC患者肿瘤位于肝左叶2例，肝右叶2例，增强扫描后呈环形持续强化。

SC的诊断依赖于病理，第四版世界卫生组织消化系统肿瘤分类[5]定义：SC在壶腹部肿瘤和胰腺肿瘤中属于未分化癌，ICD编码为8020/3；在肝和肝内胆管肿瘤中属于混合性或来源不明的恶性肿瘤，ICD编码为8980/3。

本文SC患者的瘤体直径均较大，伴大片坏死。这可能与其内的肉瘤成分生长较快，血管难以供应其快速生长有关。光镜下可见癌和肉瘤双相成分，细胞异型性明显。免疫组织化学显示肿瘤细胞的上皮及间叶标志物均呈阳性，同时表达CK和Vimentin，Ki-67指数呈高表达。消化系统SC主要需要与癌肉瘤和间叶来源的恶性肿瘤相鉴别[11]：(1)癌肉瘤。肉瘤样组织可见形态明确的骨、软骨、横纹肌肉瘤等异源性肉瘤成分，免疫组化除表达Vimentin外，肌源性和神经源性标志物SMA、Actin、NES、S-100等可阳性。癌肉瘤的癌性成分表达上皮标记，肉瘤样成分表达间叶标记；而SC肿瘤细胞的上皮和间叶标志物均阳性[6]。(2)间叶来源的恶性肿瘤。因SC的肿瘤细胞中肉瘤样成分占多数，当标本取材较小时，镜下可能见不到明确的上皮性成分，这时可能误诊为间叶性肿瘤。因此临床医师应该尽可能多取材，病理医师需仔细检查标本，免疫组化上皮标记物阳性有助于SC的鉴别诊断。

手术切除是SC的首选治疗方法，R0切除是改善患者预后的主要因素[12-13]。但SC患者症状不典型，肿瘤分化差，易侵袭和转移，多数患者在疾病晚期才被确诊。即便已对肉眼可见的肿瘤组织进行扩大切除，部分患者仍因术后早期复发或转移而死亡[14]。

本文6例患者的中位生存期仅2.25个月，Huey等[15]分析了原发灶不明的48例SC患者，中位生存时间为11个月。既往文献[14-15]报道，术后使用吉西他滨联合多西他赛化疗，或局部放疗有望延长生存期。

总之，肝胆胰SC是一种特殊类型的癌，缺乏特异性临床表现，影像学有一定的特点，确诊依赖于病理及免疫组化检查。手术切除是首选治疗方法。但该肿瘤生长迅速，恶性程度高，易侵袭、转移，短期内易复发，因此预后极差。如能有更多的病例进行标准放、化疗甚至靶向治疗药物的研究，将能使更多的患者受益。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：程捷瑶负责课题设计，资料分析，撰写论文；王沧海、丁鹏鹏、李莉、魏南、王亚丹参与收集数据，修改论文；陈建宏获取课题经费，并修改论文；杜雪梅负责病理审核及采图；刘红负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。