微信结合SP教学在早期胃癌ESD术后迟发性出血的专科规范化培训中的应用

高楠 汪茜雅 史冬涛 李锐 张德庆

[摘 要] 目的：探讨借助微信结合使用标准化病人（standardized patient，SP）教学在早期胃癌ESD术后迟发出血处理的专科规范化培训中的效果。方法：选择苏州大学附属第一医院48名住院医师规范化培训学员为教学对象。按照随机抽样原则将48名医师分为两组。针对对照组24名医师采用课堂授课，辅以视频资料巩固教学效果，再让学员参与实践临床工作。针对实验组24名医师采用微信结合SP教学，利用微信推送学习计划、学习内容、临床问题及组织组内讨论，辅以SP模拟临床实际进行实践教学。采用临床考核和问卷调查的方式评价教学效果。结果：两组医师临床考核比较中，理论考试部分成绩得分[（14.31±1.03）vs.（13.77±0.23）]，差异无统计学意义（P>0.05）;教师提问环节的理论能力考核方面，两组医师成绩差异无统计学意义（P>0.05）;而在分析能力、综合应用能力及沟通能力方面，实验组医师成绩明显优于对照组医师（P<0.05）。问卷调查表明，两组医师提高学习主动性和积极性、提高临床思维判断、提高理论结合实践应用、提高临床操作技能水平和提高医患沟通能力等方面的评价，存在差异且有统计学意义（P<0.05）。结论：微信平台结合SP教学在早期胃癌ESD术后迟发性出血的专科规范化培训中切实可行，可有效提高教学效果。

[关键词] 标准化病人;微信;早期胃癌;ESD;迟发性出血

[作者简介] 高 楠（1981—），女，安徽黄山人，硕士，苏州大学附属第一医院消化内科副主任医师，主要从事消化道肿瘤的基础及临床研究;张德庆（1978—），男，黑龙江人，博士，苏州大学附属第一医院消化内科副主任医师（通信作者），主要从事消化道早癌的基础及临床研究。

[中图分类号] G642    [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2020）43-0111-04    [收稿日期] 2020-03-28

随着人们健康意识的提升以及胃镜筛查的开展，早期胃癌的比例正逐年增加。以内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）为代表的内镜治疗技术的发展进一步推动了早期胃癌的微创治疗。ESD治疗的术后并发症譬如迟发性出血及后续处理值得关注，及时发现并及时进行内镜下止血治疗非常重要，需要有丰富经验的专科医生进行有效的医患沟通。

医学院校的临床教学工作中，住院医师规范化培訓是医学教育的特有阶段，旨在医学生毕业后，以住院医师的身份接受提高其临床实践能力的规范化、系统性的培训，对医师的成长具有非常重要的作用。目前的教育模式上，医学生在学校主要接受传统的以讲座为基础的教学（lecture based learning，LBL），主要侧重于教师理论知识的讲授[1]。规培学员进入临床操作、医患沟通的机会不多，临床教学往往陷入“理论多、实践少”的尴尬局面[2]，标准化病人作为临床实践教学的手段已被越来越多的医学院校认可。

标准化病人[3]（Standardized Patient，SP）又指模拟病人，是指经过标准化、系统化培训后，能够准确表现病人的临床问题并且能恒定、逼真地复制真实临床情况的正常人或患者，他们即可模拟病人，又可经过培训后对学生的技能进行记录并加以评估，同时还可以将评估意见及时反馈给学生。SP的应用是现代医学教育及教学成果评估的必然趋势，教学中采用“模拟诊疗”的教学方法，由教师设计典型临床案例，SP进行模拟各种不同病情及就诊情景，展现病例的临床特征和个性特点，更接近临床实际。

微信（Wechat）是一种免费的社交软件，能够即时发送和接收文字、语音、视频、图片等信息，并支持多人群聊，群组中成员发布学习资料，并可相互自由评价，微信所具备的功能在医学实践类课程教学中具有一定价值[4]。我院消化内科就在本医院标准化病人数据库的基础上，对住院医师专科规范化的教学借助微信方式在早期胃癌ESD术后迟发出血的临床防治及处理进行总结分析。

一、研究对象与方法

（一）教学对象及分组

1.教学对象

选择2019年01月——2019年12月在苏州大学附属第一医院消化内科参加规范化培训轮转出科的住院医生48人作为研究对象，其中包括参加规范化的住院医师及专业型硕士。

2.分组

按照随机分组的方法，将其分成实验组和对照组，每组24人。实验组住院规培医生应用微信结合SP教学;对照组住院规培医生采用常规的教学模式进行教学，最后对比两组住院医生考核成绩。实验组成员中，共有男10例，女14例，年龄22～24岁，对照组成员中，共有男7例，女17例，年龄22～25岁。经确认，两组成员的性别、年龄、学历、职业、科室等一般资料无明显异常（P>0.05），差异无统计学意义，组间可进行良好的比较和分析。

（1）对照组教学

对照组采用传统临床带教方式，先就早期胃癌行ESD手术后的常见并发症如迟发性出血的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则等进行集中理论的教学讲座;然后组织学员观看相关手术视频和多媒体投影教学进行巩固。针对临床早期胃癌ESD术后迟发出血的病例，让学员在床边学习相应临床处理，同时讲解要点。由科室教学经验丰富的副主任医师进行临床带教。

（2）实验组教学

实验组采用微信结合SP教学，由对照组的带教医师进行带教，同时经过培训的SP病人协同。招募、面试、筛选在消化内科病房工作时间较长的护工为SP，2位模拟早期胃癌ESD术后病人，2位模拟其家属。4人均进行了系统专业培训，SP病人对早期胃癌ESD术后迟发性出血的症状、体征非常熟悉，对SP家属进行了情绪相关的培训，并进行了多次演练。上述SP及家属相应的脚本均根据临床上具有典型性和代表性的案例编撰而成。在教学方法上，采用如下步骤：a）首先组建微信学员群。带教老师将实验组学员全部拉入新建的群聊中。随后发布SP病人的相关病史和手术记录，并将相关术前术后的实验室检查结果、影像学资料也发布在群里。学员自学相关教学内容和知识，同时可以网络查阅相关治疗进展。b）规培医师6人一组组成医疗小组，商量分工和合作，共分四个治疗组。c）多次模拟SP病人突发出血症状，召集医疗小组规培医生处理突发状况，现场SP家属模拟情绪的焦躁，营造紧张气氛和医疗纠纷的产生，考察学员医患沟通能力、临床处理能力、治疗小组团队的协作能力。d）临床处理结束后，带教医师召集学员集中进行总结，指出临床处理中存在的问题。e）每次现场处理SP病人和家属的过程都被录像，并通过微信群推送图片和视频，同时推送相关知识点和临床问题，学员在学习过程中提出的问题也发布在微信群，学员和带教老师进行互动解答讨论。

3.教学评估

采用临床考核、学员问卷调查2个环节对教学效果进行评估。臨床考核包括理论考试和教师提问两部分。理论考试属于闭卷考试，内容包括早期胃癌的基本理论、ESD手术后的并发症处理原则等，总分20分。教师提问环节是由科室2位ESD团队核心主任医师组成的专家组对学员进行5 min的提问，现场使用SP病人及SP家属考查学员的医患沟通能力;学员回答完毕后由专家组分别就学员的理论能力、分析能力、综合应用能力及医患沟通能力进行综合打分，各项目满分20，总分80分。考核结束后给两组学员发放满意度调查问卷，问卷调查共设计7个问题，每个问题以5分制计分，旨在了解两组学员对各自专科培训的教学的满意度、意见、建议，填写后收回全部问卷。

4.统计方法采用

采用SPSS19.0软件进行统计学处理，记录过程确保真实，无误差情况发生，以95%作为可信区，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，t检验比较，P<0.05认为差异具有统计学意义。

二、结果

（一）考核成绩比较

实验组学员理论考试成绩成绩为（14.31±1.03）分，对照组学员为（13.77±0.23）分，两组数据对比，差异无统计学意义（P>0.05）。在教师提问环节，实验组学员在分析能力、综合能力及医患沟通能力考核成绩均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组学员在理论问答方面，差异无统计学意义（P>0.05）。故最后在总成绩的比较中，实验组评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1）。

（二）两组学员满意度调查结果比较

两组医师对自身所受培训方式，在提高学习主动性和积极性、临床思维判断、理论结合实践应用、临床操作技能水平和医患沟通能力等方面，满意度差异有统计学意义（见图1）。

三、讨论

随着早癌筛查技术的推广，越来越多的胃癌在早期阶段而非晚期阶段诊断出。内镜黏膜下剥离术（ESD）是早期胃癌的一种有效的微创治疗方法，通过胃镜将早期胃癌的病灶进行粘膜下剥离达到完整切除。该手术创伤小，但是对操作者技术要求很高，ESD迟发性出血是指ESD手术结束时无活动性出血，而在术后表现为呕血、黑便或是便血等症状，通常出现的较晚，如不及时治疗，则可能出现失血性休克，临床表现常根据手术部位的不同而不同。因此，ESD迟发性出血是最为严重的并发症，需加以重视。消化内科专科医生培训中，住院医师需要了解和掌握最新早期胃癌诊治进展的同时，也需要注重ESD术后并发症的防治、处理和医患沟通能力的掌握。

目前在临床医学专业教学中引入标准化病人，既提高了学生的临床技能，又提高了学生的病例分析能力、医患沟通能力[5]。通过联合微信平台推送学习资料，加强老师及学员间的互动，使理论学习的理性认识和实践体验的感性认识结合起来[6]，在教学过程中引入SP标准化病人及家属，把临床中遇到的实际问题通过最逼真的方式全面准确地展现出来，让住院医师可以更真实地感受到临床工作的复杂性，加强临床技能的磨练及提高。

我们的研究结果显示，在掌握理论知识方面，实验组学员与对照组学员相当;但在分析问题能力、综合能力、医患沟通能力方面，实验组学员明显优于对照组学员，意味着SP教学将枯燥的医学理论和诊疗流程转化为通俗真实的临床实际情境，引导学员感受“真实的临床案例”，体验遇到问题、思考问题、解决问题的临床思维。同时我们也发现，微信的高效即时性优势也充分发挥出来了，教师能够及时了解学员的学习情况，并对相关问题及时进行解答，从而有效提高了学员的学习效率;微信作为一个便捷的互动平台，加强了教师与学员之间的活动，也极大的提高了教学效果;我们将学员在学习以及操作过程中的表现或者是错误记录下来，通过照片以及视频方式推送到微信平台上，教师对其中的错误细节进行指正，或是各治疗小组间及组内进行讨论，学员从而改正错误、吸取经验;同时在线学习气氛相对宽松，极大地激发了大家的学习积极性，有利于年轻医师快速高效地培养临床的综合能力。

虽然微信结合SP教学在调动学习积极性方面、提高理论结合实践方面确实有很多优势，但仍有其局限性[7]：1）首先微信平台虽然提供了交流的便利，但也增加了网络监管的难度。微信群讨论主题时容易跑偏变成自由聊天;有些学员无意识将手机设置成静音状况，又容易经常错过有效的讨论。2）SP培训病种有限，如何选择合适的病种、编写标准化病人培训剧本和设计考评系统，均对带教老师提出了更高要求、增加了临床带教老师的工作负担。这些方面都需要我们以积极的态度去面对和解决。

总之，微信结合SP模式可以尝试应用在消化内科住院医师专科规范化教学中，特别是在早期胃癌ESD术后迟发性出血的防治教学中切实可行，不仅可以解决理论与临床实践联系不够、学生学习动力不足等一系列问题，还可以有助于提高住院医师的临床思维、医患沟通能力和解决问题的能力，从而更好地适应消化内科临床工作。

参考文献

[1]孙嫣，周鹏志，谭慧珍，等.全科医学生消化内科临床实习带教方法的探讨[J].医学伦理与实践，2013（13）：1808-1810.

[2]陈玉娟.SP联合心肺腹仿真模拟人在案例式教学中的应用调查分析[J].中国高等医学教育，2011（12）：118-119.

[3]汤进，蒋先镇，龙智，等.PBL、SP、EBM综合教学法在临床见习教学中的应用[J].中国西部科技，2014（8）：99-100.

[4]王爱民.微信应用对医学人文教育的影响探讨[J].中华医学教育探索杂志，2015（4）：422-424.

[5]陈凯，王志农.标准化病人在骨科临床教学与考核中的应用初探[J].中国高等医学教育，2011（1）：90-91.

[6]李华，刘阳，黎一鸣，等.学生标准化病人在医学教学中应用效果的系统评价[J].中国继续医学教育，2016（12）：13-15.

[7]陶领伟，林平，仰曙芬，等.标准化病人模拟质量的现状分析[J].中国高等医学教育，2014（10）：80-81.