1例宫颈癌患者放化疗期间的营养支持

冯丽娟, 焦 勇

(四川省肿瘤医院 1. 放疗科; 2. 信息中心, 四川 成都, 610041)

宫颈癌是女性最多见的生殖系统恶性肿瘤性疾病，同步放化疗是该病治疗的可靠方式之一，可有效减弱肿瘤细胞活性甚至直接将其杀灭，有助于患者最终治疗结局的优化[1-2]。但是放化疗的损伤作用并无细胞选择性，在肿瘤细胞功能大幅损伤的同时患者的正常组织细胞也会受到显著损伤，严重者甚至可造成重要脏器功能衰竭，这也是当下放化疗效果实现的瓶颈[3-4]。同时，宫颈癌患者多伴有不同程度的阴道流血，而骨盆受照射也影响骨髓造血，患者易发生贫血，放化疗引起的胃肠道反应也影响患者进食情况，从而极易造成患者营养不良。患者营养状态不良可加剧放化疗不良反应的发生，因此有研究[5]提出对此类患者应在治疗实施同时给予针对性的营养干预。相关研究[6-8]结果显示，对宫颈癌患者进行营养干预能够保证患者有充足的营养供给，使机体维持相对良好的营养状况，提高了肿瘤患者对放化疗的耐受性，减少放疗中断次数，提高化疗周期完成率，最重要的是提高了肿瘤患者的生存质量。本文总结1例宫颈癌患者放化疗期间的营养支持措施，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，40岁，因“阴道流液1年余，宫颈高分化黏液腺癌，院外2周期化疗后1月余，阴道不规则流血3天”于2019年2月4日收入我科。检查示：宫颈口见菜花样新生物，直径约5 cm，触血阳性。邻近阴道壁、宫体下段及宫旁组织受侵，全身无转移，无其他病史。患者超重，皮肤弹性差，轻度贫血貌，身高160 cm，体质量63 kg，BMI指数24.609，查血示：血红蛋白97 g/L，白蛋白39 g/L，前白蛋白169.3 g/L。近1月体质量下降4 kg，食欲下降。

经过营养筛查及评估后给予饮食+口服营养补充的方式，制定个体化食谱，2周后患者营养指标上升，体质量增加1kg，给予多西他赛(100 mg，d1)+奈达铂(130 mg，d 1)化疗1个周期，同时开始针对宫颈、宫体、部分阴道、阳性淋巴结、高危淋巴引流区行IMRT放疗。放化疗后出现放化疗后患者出现厌食(进食量下降3/4)，腹泻，阴道出血加重，伴头晕、乏力、发热、骨髓抑制、卧床不起。再次评估患者情况，更改营养方案为肠内营养+肠外营养，经过营养干预后患者营养状况得到改善再次改回饮食+口服营养补充的营养方案。顺利完成了放化疗及后装治疗。于2019年3月30日治疗完毕出院。出院时患者体质量未降，营养状况稳定。

2 护理

2.1 营养风险筛查及营养评估

2010年美国肠外肠内营养学会推荐的临床营养标准诊治流程，包括营养筛查、评估、制订营养支持计划、实施计划、患者监测、计划修改、治疗终止[9]，而ESPEN、 中华医学会肠外肠内营养学会均推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的工具[10]。入院时该患者NRS2002评分为4分。其中一般恶性肿瘤得1分，近1月内体质量下降6.3%(>5%)得3分，存在营养风险。进一步给予患者营养评估，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐PG-SGA作为肿瘤患者营养评估工具[11]。该患者入院时GP-SGA评估得分为10分(A+B+C+D=9+1+0+0=10)。而放化疗后出现放化疗后患者出现厌食(进食量下降3/4)，腹泻，阴道出血加重，伴头晕、乏力、发热、骨髓抑制、卧床不起。再次评估患者PG-SGA评分为：18分(A+B+C+D=14+1+3+0=18)。

2.2 营养方式选择

营养五阶梯疗治疗法包括：饮食+营养教育、饮食+口服营养补充、全肠内营养支持、部分肠内营养+部分肠外营养支持、全肠外营养支持这五个阶段。当下一阶梯不能满足目标需要量60%超过3～5 d时，选择上一阶梯营养治疗方式。该患者放化疗前进食尚可，宜采用饮食+口服营养补充的营养方式。然而放化疗后出现放化疗后患者出现厌食(进食量下降3/4)，腹泻，阴道出血加重，伴头晕、乏力、发热、骨髓抑制、卧床不起。2009 ESPEN肿瘤肠外营养支持的时机中指出：“无论何种原因导致营养支持无法通过肠道途径时，都应考虑经静脉给予营养；‘补充性’肠外营养应该弥补存在于口/肠营养摄取和评估所需之间的差别。”因此患者的情况则宜采用肠外联合肠内营养治疗，肠外营养为主。当患者腹泻减轻，进食情况好转，营养状况得到改善后继续改为饮食+口服营养补充的方式。

2.3 制定营养计划

2.3.1 饮食+口服营养补充的计划： 患者入院后针对患者情况制定营养目标，目标能量1 800 kcal，蛋白质90 g。患者存在阴道流血，更应注重优质蛋白的摄入，但是患者存在腹泻，总蛋白质的量较正常却有所减少。食谱见表1。

2.3.2 部分肠内营养+部分肠外营养支持的计划： ①肠内营养方案：肠内营养粉剂(TP)安素3勺，兑150 mL温开水，3～5次/d，以患者耐受情况为主，酌情增加或减少用量，该营养方案可提供能量1 600 kcal，蛋白质65 g。②嘱患者根据胃肠耐受情况，除肠内营养外，进食少量低脂低渣饮食(如稀饭、猪肝粥、瘦肉粥等)，对患者及家属进行一对一营养指导。③肠外营养方案：卡文注射液1 440 mL+丙胺酰谷氨酰胺100 mL+10%氯化钾20 ml，10%葡萄糖500 mL。④其他支持治疗：营养支持的同时给予补液、抗感染、升白细胞、升血红蛋白等对症治疗。经静脉输注去白悬浮红细胞。给予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊420 mg口服，2次/d。相关研究[12]证实益生菌对放疗引起的腹泻有预防作用。

表1 患者食谱

2.4 营养计划实施及健康教育

2.4.1 营养计划的实施： ①针对患者的肠内营养需要家属及护士的配合和监督，科室制定“床头写计划、床尾做总结”的营养执行观察方式：床头放置1张计划卡，写上每餐需要吃的食物，床位放置1张表格，填写每餐吃的食物内容，护士进行总结计算，判断患者进食的食物量是否达到需求量。这样既可准确无误记录患者吃的食物总量，也能准确算出能量和蛋白质量，指导患者饮食，确保入量达到需求。②针对肠外营养，则由护士遵医嘱准确查对后执行。确保达到目标需求量。

2.4.2 营养健康教育： 科室通过多元化的方式对患者进行营养健康教育：①科室墙壁上张贴关于营养相关知识介绍的壁报，方便患者及家属随时获取营养相关知识。②通过科室微信公众号向患者及家属推送专业营养知识的相关文章，帮助患者树立正确的营养观念，明确正确的饮食方法。③定期举办集体营养大课堂，讲解相关专业知识④主管护士及主管医生床旁对患者及家属进行面对面的营养健康指导。⑤教会患者及家属简单易行的食物量计算方法。

2.5 出院的健康指导及随访

2.5.1 出院健康指导： 出院时加强患者及家属营养相关健康指导。针对患者出院时情况给予饮食建议，强调家属的监督作用。发放健康教育卡，留下患者及家联系方式，提前告知患者及家属我们会进行随访工作，以便后期随访顺利开展。

2.5.2 随访： 由医院营养小组的护士分别在患者出院后1周、2周、3周、1个月、2个月对患者进行电话或远程视频随访，评估患者营养状况，给予患者营养相关建议。评估患者营养指标如查血结果及体质量情况等。本例患者随访结果显示患者营养状况处于一个相对稳定的状态，但是仍有贫血，嘱患者加强蛋白质摄入的同时服用五红汤，以改善贫血症状，效果较好。

3 讨论

宫颈癌患者多数存在阴道流血，发生贫血的风险较高，且放疗会对宫颈癌患者造血功能产生影响，从而加重骨髓抑制，加之放化疗后的胃肠道反应引起食欲下降，患者极易发生营养不良。临床多关注消化道肿瘤患者的营养问题，对宫颈癌患者的营养状况重视不够。本文总结了1例宫颈癌患者放化疗期间的营养支持措施。通过及时、准确、动态评估患者营养情况，准确实施营养方案，给予个体化营养建议，准确结合与转换肠内营养和肠外营养，开展多元化的营养健康宣教，以及出院后长期的随访管理，取得了理想的效果。根据该患者的营养护理经验，科室总结了临床宫颈癌患者营养干预路径，当宫颈癌患者入院时NRS2002评分≥3分，由营养师、医生、护士对患者进行综合评定；当患者PG-SGA评分为0～1分，且放化疗反应0～1级时，给予营养宣教加放化疗；当患者PG-SGA评分为2～8分，且放化疗反应2～3级时，给予营养治疗加放化疗；当患者PG-SGA评分为>8分，且放化疗反应>3级时，给予营养治疗，待营养情况好转后再行放化疗。由主管护士督促营养方案实施，后期进行营养随访。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。