老年急性轻型脑卒中患者中陈旧性腔隙性脑梗死的流行病学调查

施德 刘振国 王文安 潘溢丹 张源 王丹

腔隙性脑梗死(lacunar infarction，LI)为老年人群的常见病，其病理表现为大脑半球或脑干处的微小动脉最为常见的是小穿通动脉发生缺血性梗死后愈合后形成的腔隙[1]。LI的主要病因是长期高血压，致使血管壁发生病理性改变而失去弹性，血管腔狭窄甚至血管腔闭塞而形成小的梗死灶。但近年来临床在行尸体解剖、血管钙化评估、血管造影等检查发现，LI与颅内动脉粥样硬化关系密切，其互为因果，互相促进，而颅内动脉粥样硬化是脑卒中的主要致病因素之一[2]。因此临床认为，LI可能是脑卒中的一种间接致病因素[3]。本方案对老年急性轻型脑卒中患者中的陈旧性LI患者进行流行病学调查，以期为老年人群预防脑卒中提升脑血管健康策略的制定提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 将上海崇明地区2017年1月至2018年1月的7家医院神经内科收治的符合纳入条件的老年急性轻型脑卒中患者1 279例作为调查对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)确诊为急性轻型脑卒中(神经缺损评分0～15分);(3)具备随访条件；(4)了解参加此次研究利弊，并愿意配合各项工作，签署知情同意书。排除标准：(1)不符合MRI检查指征者；(2)随访资料收集不完整者；(3)中途因个人原因退出研究方案者。

1.2 调查方法 成立老年急性轻型脑卒中患者中陈旧性腔隙性脑梗死流行病学调查小组，制定调查方案。方案明确调查时间范围、对象、内容、诊断标准及方法、数据收集整理等内容，并将每项工作落实到明确的人员负责。

1.2.1 诊断标准：参加调查的医院脑均采用下述标准进行研究方案中涉及的疾病诊断、分型、病情严重程度评估。卒中诊断标准均采用中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组边写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》[4]中对脑卒中的诊断标准及分型标准。轻型脑卒中标准：采用1995年中国的神经缺损功能评分标准，得分在0～15分范围内判断为轻型脑卒中。陈旧性腔隙性脑梗死诊断标准采用《各类脑血管疾病诊断要点》中的腔隙性脑梗死诊断标准。

1.2.2 调查内容：收集整理老年急性轻型脑卒中患者人口学资料：性别、年龄、烟酒史、职业等、病情相关资料：基础疾病、脑卒中部位、中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(1995年)、病因分型(大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 )等、既往脑血管病史，统计有陈旧性腔隙性脑梗死患者腔隙性梗死的情况(部位、数量、病灶残留小囊腔直径等)。

1.3 观察指标 按照是否并发陈旧性腔隙性脑梗死将患者分为2组，比较2组患者的人口学资料、脑卒中病情相关资料，总结老年急性轻型脑卒中患者中陈旧性腔隙性脑梗死的流行病学特点，随访入组患者1年，比较2组患者预后情况。

2 结果

2.1 老年急性轻型脑卒中患者有陈旧性腔隙性脑梗死比率情况 共纳入上海崇明地区7家医院中符合条件的老年急性轻型脑卒中患者1 279例，其中因临床症状就诊598例，健康体检681例。共计检出陈旧性腔隙性脑梗死患者302例，检出率为23.61%。

2.2 老年急性轻型脑卒中患者是否有陈旧性腔隙性脑梗死患者的人口学资料、脑卒中病情资料比较 老年急性轻型脑卒中患者中年龄≥75岁、既往有吸烟史、饮酒史、脑力劳动者、高血压、脑卒中部位以椎动脉闭塞为主、神经功能缺损评分10～15分、大动脉粥样硬化型者、既往有脑血管病史者检出有陈旧性腔隙性脑梗死的患者比率高于未检出陈旧性腔隙性脑梗死患者(P<0.05)。见表1、2。

2.3 老年急性轻型脑卒中并陈旧性腔隙性脑梗死临床特点 302例有陈旧性腔隙性脑梗死的患者梗死部位以壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥为主，均呈多发性，病灶残留小囊腔直径在0.23～1.36 mm，均值为(0.77±0.27)mm。见表3。

表1 老年急性轻型脑卒中患者是否有陈旧性腔隙性脑梗死患者的人口学资料比较 例

表2 老年急性轻型脑卒中患者是否有陈旧性腔隙性脑梗死患者脑卒中病情资料比较 例

表3 老年急性轻型脑卒中并陈旧性腔隙性脑梗死临床特点

2.4 2组患者随访预后情况比较 老年急性轻型脑卒中并陈旧性腔隙性脑梗死患者的随访一年内脑卒中急性发作次数、临床症状加重而住院治疗率明显高于未合并陈旧性腔隙性脑梗死患者。见表4。

3 讨论

脑卒中作为临床最为常见的一种脑血管疾病，其致残率和致死率均较高，是严重影响人类健康的头号杀手之一。脑卒中急性发作是其死亡的主要形式，临床数据显示，我国急性脑卒中患者发病住院后1个月的病死率在3%～5%，住院后3个月的病死率约为9.0%，而其对应的残疾率更高[5]。近十年来，我国脑卒中的发病和患病人数增至世界发达国家人数的综合。在我国每12秒有一人发生脑卒中，每21秒有人死于脑卒中。缺血性脑卒中占到所有脑卒中患者的85%。脑卒中的病因复杂，临床较为确凿的证据显示，血管性危险因素、性别、年龄、种族等因素及不良生活习惯为脑卒中的部分病因。血管性危险因素中动脉粥样硬化是脑卒中最为主要的致病因素。而临床研究显示，腔隙性脑梗死与动脉粥样硬化的发病密切相关。及时发现腔隙性脑梗死并采取措施进行治疗，以期在一定程度上降低动脉粥样硬化率，从而降低脑卒中发生率[6,7]。

表4 2组患者随访预后情况比较

老年人群是脑卒中的主要发病人群，急性发作时患者会出现一系列植物神经症状，而对于急性轻症脑卒中，患者的临床症状可能轻微，较易被患者忽略。基于腔隙性脑梗死是颅内动脉粥样硬化的基础，本研究对老年急性轻型脑卒中患者进行腔隙性脑梗死状况流行病学调查，以期明确腔隙性脑梗死在急性轻型脑卒中患者中的临床特点，及其与脑卒中发病间的关系，对患者预后水平的影响，以期为临床脑卒中的预防方案制定提供参考，提升老年人群的脑血管健康水平。老年急性缺血性脑卒中病情复杂且严重，死亡率和残疾率均较高。目前的医疗技术在治疗急性缺血性脑卒中患者中尚无确切有效的方案。根据患者个体病情实施个性化综合治疗，以期提升患者存活率及生存质量为根本目标。由于患者病情复杂，神经系统、循环系统受到损伤后恢复难度大，同时对机体其它器官、系统也会造成不同程度的损伤，是导致急性缺血性脑卒中患者预后普遍较差的根本原因。急性缺血性脑卒中患者病情变化快，急性期容易并发多种并发症，常见的如颅内水肿、颅内压升高、出血、癫痫、吞咽困难、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等，部分并发症如出血、癫痫、肺栓塞、肺炎等往往是患者病情趋向恶化的一种指示。

结果显示，老年急性轻型脑卒中并陈旧性腔隙性梗死患者较未并发陈旧性腔隙性脑梗死患者具有如下临床特点：≥75岁高龄人群、既往有烟酒史、体力劳动者、脑卒中部位、神经功能缺损评分、大动脉粥样硬化型者、既往有脑血管病史的比率均明显升高。说明这些因素与老年急性轻型脑卒中患者并陈旧性腔隙性梗死相关。这提示临床对于具有上述相关因素的老年人群应加强健康宣教[8,9]，使其增强腔隙性脑梗死的风险意识，增加MRI检查频次，及早发现腔隙性脑梗死，并合理治疗，改善末端血管的血供情况，防止发展为颅内动脉粥样硬化继而发展成为脑卒中。尤其是重视高血压的防治，降低腔隙性脑梗死的发生率[10,11]。对高血压相关的致病因素如精神卫生障碍、不良生活史尤其是吸烟饮酒等也应进行积极控制，使血压保持在合理的范围。老年急性轻型脑卒中患者并陈旧性腔隙性脑梗死好发部位以壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥为主，均呈多发性，临床在对腔隙性脑梗死高危人群进行健康体检或相关疾病诊断时，应重点关注上述部位末端血管状况，避免出现漏诊[12-14]。随访1年有陈旧性腔隙性脑梗死患者的预后质量明显较无陈旧性腔隙性脑梗死的患者差。进一步说明陈旧性腔隙性脑梗死是脑卒中患者预后不良的危险因素，应引起临床高度重视[15,16]。

综上所述，老年急性轻型脑卒中患者中有陈旧性腔隙性脑梗死的比例较高，老年急性轻型脑卒中患者的人口学指标与陈旧性腔隙性脑梗死有关，应加大高龄、有烟酒史、活动少的人群的健康教育力度并增加行MRA检查频次，尽早发现腔隙性脑梗死，采取措施避免其进一步发展为脑卒中，提高此类人群的脑血管健康水平。