无症状脑梗死与认知功能障碍临床诊疗进展

杨升 普晓慧 艾青龙

【摘要】 中老年人群中无症状脑梗死（silent brain infarction，SBI）检出率越来越高，SBI可导致认知功能障碍。本文通过系统回顾国内外有关SBI和认知功能障碍关系的相关文献，分别从流行病学、发病机制、评估、诊断、治疗方面对国内外文献进行分析整理，最终得出SBI中认知障碍的发生率约50%，其发病机制与脑血流量、病灶部位、数量及是否合并危险因素等相关，评估主要采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）和中文版蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）表相结合，治疗方面缺乏针对性研究，主要参考血管性认知功能障碍进行。总的来说，SBI所致认知功能障碍研究较少，尤其缺乏较高质量研究。

【关键词】 无症状脑梗死 认知功能障碍 临床进展

[Abstract] The detection rate of silent brain infarction （SBI） is increasing in middle-aged and elderly people. SBI can lead to cognitive impairment. This paper reviewed the related literatures about the relationship between SBI and cognitive impairment at home and abroad， and analysed the literatures from epidemiology， pathogenesis， evaluation， diagnosis and treatment. It was concluded that the incidence of cognitive impairment in SBI was about 50%， and its pathogenesis was related to cerebral blood flow， lesion location， number and whether or not. Combined with risk factors， the assessment was mainly based on the mini-mental state examination （MMSE） and the Chinese version of the Montreal cognitive assessment （MoCA） table. There was a lack of targeted research in the treatment， mainly referring to vascular cognitive impairment. Generally speaking， the cognitive impairment caused by SBI is studied few， especially the lack of high-quality research.

[Key words] Silent brain infarction Cognitive impairment Clinical progress

First-authors address： The Sixth Peoples Hospital Affiliated to Kunming Medical University （Yuxi Peoples Hospital）， Yuxi 653100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.042

無症状脑梗死（silent brain infarction，SBI），又称静止性脑梗死或隐匿性脑梗死，是指患者没有明确的脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的既往病史，但在头颅CT或MRI检查时发现有与脑血管分布一致的脑梗死灶或脑软化灶，而临床上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征[1];这类CT或MRI梗死灶的直径≥3 mm，CT表现为低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信号，T1WI上为低信号[2]。认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域;认知障碍指上述区域中的一项或多项功能受损，它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量，严重时甚至致患者死亡[3]。SBI中认知障碍发病率如何，发病机制是什么，怎样诊断及评估，以及如何治疗，目前最新研究有哪些，下面将一一叙述。

1 SBI认知功能障碍的流行病学

国内研究情况：徐磊等[4]通过蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）发现SBI认知障碍的发生率为59.18%;保玉莲等[5]通过对200例患者（无症状性脑梗死组92例、非无症状性脑梗死组108例）采用MoCA量表评估，结果显示无症状性脑梗死组认知功能障碍发生率（89.13%）明显高于非无症状性脑梗死组（49.07%）。总的来说，国内研究显示无症状脑梗死认知障碍的发生率约为50%，但国内研究设计实施等存在一定缺陷，需要高质量研究进一步证实。国外研究情况：与没有脑梗死的人相比，无症状脑梗死的个体在所有领域的认知能力下降更为明显[6]。从国内外研究情况可看出无症状脑梗死患者易患认知功能障碍，临床需给予足够重视。

2 SBI认知功能障碍的发病机制

2.1 危险因素 高血压、颈动脉狭窄、慢性肾病和代谢综合征均显示与SBI密切相关;心力衰竭、冠状动脉疾病、高同型半胱氨酸血症和阻塞性睡眠呼吸暂停也可能具有重要意义;然而，SBI与种族、性别、吸烟或饮酒、肥胖、房颤、血脂异常和糖尿病之间的关系尚不清楚[7]。一项通过分析纳入18项研究共5 088名参与者（包括1 987名脑小血管病患者和3 101名对照）的meta分析表明，与对照组相比，脑小血管病组同型半胱氨酸水平显著升高，亚组分析显示，白质病变组的同型半胱氨酸水平显著高于对照组，其次是无症状性脑梗死和腔隙性脑梗死[8]。中重度睡眠呼吸暂停与SBI呈正相关，可能参与SBI的发病[9]。SBI是心脏手术后常见的并发症，尤其是累及主动脉瓣的并发症[10]。

2.2 脑血流量 脑组织代谢非常旺盛，主要依赖葡萄糖的有氧代谢，神经元正常代谢需要足够的氧气与葡萄糖;且脑细胞能量存储极少，对缺血及缺氧非常敏感。脑长期缺氧缺血可导致脑细胞结构的损伤，这是导致认知障碍的病理基础，细胞内氧化应激及分子相互作用可致稳态失衡都是血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）发生的重要机制[11]。

2.3 梗死部位 发生双侧大脑半球病灶比单侧、左侧大脑半球病灶比右侧患者更易发生认知功能损害[12]。丘脑部位的脑梗死与认知功能障碍发生的关联性最大[13]。

3 SBI认知功能障碍的评估

简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）是目前应用最广泛的认知筛障碍筛查量表，内容包括记忆力、注意力、定向力、语言能力、计算力和视空间能力[14]。MMSE具有方法简单，时间短，评定人员只需短期训练便可操作等优点;但其存在易受教育程度影响，对轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）不敏感，时间、地点、定向占比高，视空间测试过于简单，延迟回忆项目难道低等缺点。尽管有其局限性，MMSE仍然是最常用的，并且在大多数验证研究中亦被用作参考标准[15]。

MoCA覆盖执行功能、注意力、视空间结构技能、语言、计算力、记忆、抽象思维和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者[14]。MoCA对MCI敏感性较高，它覆盖更广泛、全面的认知域，更合理的分值分配，执行功能、视空间的分值也提高，对患者记忆力实际情况较MMSE更加能反映;但其存在耗时长，与受教育程度高低有正相关关系，对痴呆的病因诊断方面作用有限等不足。

此外，还有Va DAS-cog、NINDS/CSN 3套评估草案等。目前，大多数学者认为对认知主诉的就诊者，选择MMSE和MoCA量表組合或类似的筛查量表组合进行初步筛查;筛查阳性者针对不同的认知域选择标准化测验进行系统评估[14]。

4 SBI认知功能障碍的诊断

目前其诊断主要参考中华医学会老年医学分会老年神经病学组发布的《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南2019》[16]。具体需满足以下要素：首先需证实有认知功能障碍;证实存在SBI;确定SBI是引起认知功能障碍的主要因素。SBI及确定SBI为引起认知功能障碍的主要因素，主要依赖MRI检查。此外，MCI患者脑电改变具有相对的特异性，其对早期识别轻度认知功能障碍患者具有一定的参考价值[17]。故对SBI所致的VCI患者可行上述检查，以便早期诊断、早期治疗，提高疗效及预后。

5 SBI认知功能障碍的治疗

目前特异性针对SBI所致认知功能障碍治疗的研究较少，治疗主要参考VCI。

5.1 饮食 地中海饮食对年龄相关的认知能力下降和阿尔茨海默病有益[18]。在轻度认知损害时补充蓝莓可增强神经活化，对神经认知能力有利[19];口服扇贝来源的纯化缩醛磷脂可改善轻度认知功能障碍的认知功能[20];一项对33名患有认知功能障碍患者服用绿茶1年后MMSE-J评分的变化与安慰剂组相比无显著差异，然而氧化应激标志物丙二醛修饰的低密度脂蛋白水平在绿茶组中显著降低，该项研究结果表明，12个月的绿茶摄入对MMSE-J评定的认知功能无显著影响，但可预防老年人群氧化应激的增加，需要进一步的长期对照研究来阐明这些影响[21]。

5.2 运动 体能认知训练改善了MCI患者的认知状况和脑健康相关指标[22]。有氧运动可改善VCI患者的认知功能[23];但另一项研究指出有氧运动训练显著提高了女性认知功能而非男性，仅导致男性功能性健身能力的显著提高[24]。

5.3 控制危险因素 控制危险因素是防止SBI发生及防止SBI患者进展为症状性脑梗死以及发生认知功能障碍的重要预防措施[1]。

5.4 药物治疗

5.4.1 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐（Donepezil）：VCI病患使用多奈哌齐治疗有助于提高其认知能力，提高生活质量[25]。盐酸多奈哌齐片联合养血清脑颗粒治疗可显著改善脑小血管病所致VCI患者认知功能，降低hs-CRP和Hcy表达水平，改善脑血流灌注和神经电生理功能，提高临床疗效，有助于提高患者生活质量[26]。卡巴拉汀（rivastigmine）：卡巴拉汀可能在总体认知功能、执行功能、注意力、精神行为症状等方面对血管性认知障碍有一定的疗效，虽有恶心、呕吐等不良反应，但可耐受，且其透皮贴剂可提高患者的依从性[27]。

5.4.2 非竞争性N甲基D天冬氨酸受体拮抗剂 美金刚（Memantine）：Ilhan等[28]通过将30名健康对照者和45名确诊为失忆性轻度认知障碍（amnestic mild cognitive impairment，aMCI）的患者分为3组。第一组包括检查后服用单一美金刚胺剂量的患者（n=25），第二组包括检查后未接受美金刚胺治疗的患者（n=20），第三组为年龄相匹配的健康志愿者（n=30），进行神经心理学测试，在基线和12周、24周和48周检查美金刚的反应。结果显示接受美金刚胺治疗的aMCI患者与未接受治疗的患者相比，语义记忆得到改善。一项纳入12个RCT的Meta分析显示：多奈哌齐和利伐他明在降低轻度精神状态检查分数方面明显优于安慰剂;多奈哌齐、加兰他敏、美金刚在阿尔茨海默病评估量表认知评分上显示出优于安慰剂的优势;美金刚比安慰剂更能改善整体状况;且安全性结果显示没有药物显示出严重不良事件、死亡率、脑血管意外或腹泻的显著风险;多奈哌齐、加兰他敏、美金刚对认知功能障碍有显著的疗效。美金刚在全球范围内具有显著的疗效[29]。

5.4.3 丁苯酞（DL-3-n-Butylphthalide，商品名：恩必普） 国内一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中，通过对50～70岁诊断为皮质下VCI且无痴呆症的281名患者随机分为口服丁苯酞200 mg，每日3次和相同外观的安慰剂两组，通过治疗24周后结果示丁苯酞治疗对改善无痴呆的皮质下VCI患者的认知和整体功能是有效的[30]。

5.4.4 他汀类药物 对脑小血管病并认知功能损伤患者，阿托伐他汀能有效降低患者血脂指标，减轻认知功能的损伤，提高患者日常生活能力[31]。低剂量（10 mg）的阿托伐他汀即可改善患者的认知功能障碍相关症状，不需加大药物剂量[32]。

5.4.5 抗血小板药物 阿司匹林联合氯吡格雷的抗血小板聚集治疗对无症状脑梗死患者生活能力及认知功能有显著的改善作用[33]。

5.4.6 其他药物 尼莫地平、胞磷胆碱等，均缺乏证据。

5.5 电刺激 经颅直流电刺激组在刺激3周后观察到参与者的主观记忆满意度和记忆策略的改善，提示MCI的神经生理干预可改善MCI患者的糖代谢和瞬时记忆功能[34]。

5.6 中医治疗

5.6.1 针灸 五行针刺可改善MCI患者的认知功能及日常生活能力[35];采用头穴丛刺联合认知功能训练治疗VCI患者，可积极改善其MMSE评分、认知功能及生活质量[36]。但以上研究存在样本小、观察时间短等特点，循证依据不足。

5.6.2 中药 中药或中成药在我国被广泛用于认知障碍患者中，但缺乏较高质量研究。

5.7 其他 高压氧、作业疗法、虚拟现实技术等，目前证据均不足。

6 展望

无症状脑梗死发病率较高，国内外研究均提示SBI所致血管性认知功能障碍发生率同样较高;慢性肾脏病、高血压、心功能不全、代谢综合征、颈动脉狭窄、冠状动脉疾病、高Hcy和睡眠呼吸暂停等都是SBI的高危因素;SBI导致认知功能障碍主要与脑血流量减少、病灶发生部位有关;评估主要采用MMSE与MoCA量表相结合的方式进行;诊断可参考《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南2019》《中国血管性认知障碍诊疗指导规范2016》及《中国痴呆与认知障碍诊治指南2018》;治疗采用包括饮食、有氧运动、控制危险因素、药物、针灸、电刺激和高压氧等综合，也可参考上述指南。

针对SBI所致认知障碍国内外均缺乏高质量研究，期待后期能开展更多大型多中心随机对照试验研究，为临床诊疗提供更多的证据。

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（收稿日期：2019-12-02） （本文编辑：程旭然）