椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的临床应用价值

黄豪杰　邹伟民　庞祖才　冯学烽

【摘要】 目的 觀察椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的临床疗效。

方法 63例腰椎间盘突出症并神经根管狭窄患者， 采用椎间孔镜TESSYS技术治疗。随访1年， 于术后第1天及第6、12个月观察并记录所有患者Oswestry功能障碍指数（ODI）、视觉模拟评分法（VAS）、日本骨科协会评估治疗（JOA）评分。结果 术中手术时间为（72.2±11.3）min、X线透视次数为（13.2±3.5）次相对合理， 出量少， 为（8.5±1.3）ml， 无神经、大血管、硬膜囊损伤。此外， 在治疗过程中， 全部患者均未见肝、肾功能损伤及严重药物不良反应。术后第1天、第6个月、第12个月患者VAS评分分别为（3.76±1.35）、（2.15±0.53）、（2.17±0.52）分， 均低于术前的（7.11±0.68）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后第1天、第6个月、第12个月患者ODI指数分别为（41.4±10.3）、（25.6±3.8）、（16.2±5.4）%， 均低于术前的（75.2±10.1）%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后第1天、第6个月、第12个月患者JOA评分分别为（16.8±0.5）、（24.5±2.2）、（26.4±1.3）分， 均高于术前的（12.2±1.2）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄疗效满意， 可以有效改善疼痛， 恢复肢体功能。

【关键词】 经皮椎间孔镜技术;TESSYS技术;腰椎间盘突出症;神经根管狭窄

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.005

The clinical application value of transforaminal endoscopic technique in the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis   HUANG Hao-jie， ZOU Wei-min， PANG Zu-cai， et al. Fourth Department of Orthopedics， Shunde Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shunde 528300， China

【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of transforaminal endoscopic transforaminal endoscopic spine system （TESSYS） technique in the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis. Methods  63 patients with lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis were treated with TESSYS technique. All patients were followed up for 1 year， the Oswestry dysfunction index （ODI）， visual analog scale （VAS）， and Japan Orthopedic Association （JOA） scores on the 1st day， sixth and 12th months after operation were observed and recorded. Results  Intraoperative operation time was （72.2±11.3） min， X-ray fluoroscopy was （13.2±3.5） times， which was relatively reasonable， and blood loss was （8.5±1.3） ml. No nerve， large blood vessel， or dural sac injury was found. In addition， during the treatment， no liver and kidney function damage and serious adverse drug reactions were seen in all patients. On the 1st day， sixth and 12th months after operation， VAS score of patients were （3.76±1.35）， （2.15±0.53） and （2.17±0.52） points， which were all lower than （7.11±0.68） points before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. On the 1st day， sixth and 12th months after operation， ODI of patients were （41.4±10.3）， （25.6±3.8） and （16.2±5.4）%， which were all lower than （75.2±10.1）% before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. On the 1st day， sixth and 12th months after operation， JOA score of patients were （16.8±0.5）， （24.5±2.2） and （26.4±1.3） points， which were all higher than （12.2±1.2） points before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  Transforaminal endoscopic TESSYS technique has satisfactory efficacy for the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis， and it can effectively improve pain and restore limb function.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscopic technique; Transforaminal endoscopic spine system; Lumbar disc herniation; Nerve root canal stenosis

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation）是因腰椎间盘纤维环破裂， 髓核突出， 神经根受压， 导致下肢放射痛， 严重者可合并下肢感觉减退、肌力减退。椎间孔镜TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）是近年来微创治疗腰椎间盘突出症的新技术， 目前已广泛运用于临床。本研究通过回顾性分析本院骨科2016年10月～2018年10月收治的63例腰椎间盘突出症并神经根管狭窄患者， 评价TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年10月～2018年10月本院骨科的63例腰椎间盘突出症并神经根管狭窄患者。其中男38例， 女25例;年龄22～54岁， 平均年龄（48.0±8.7）岁;病程3.2～25.5个月， 平均病程（6.0±2.3）个月。责任节段分布：L3～4椎间盘3例， L4～5椎间盘39例， L5～S1椎间盘21例;下肢疼痛分布：左下肢28例， 右下肢26例， 双下肢9例;下肢感觉麻木：左下肢19例， 右下肢22例， 双下肢8例， 无麻木14例;下肢肌力减退：左下肢23例， 右下肢20例， 双下肢4例， 无肌力减退16例。

1. 2 诊断、纳入及排除标准

1. 2. 1 诊断标准 ①单侧或双侧下肢疼痛;②X线片提示椎间隙变窄， 磁共振成像（MRI）或CT提示单节段或多节段腰椎间盘突出及神经根管狭窄， 症状、体征与影像学表现一致;③单侧或双侧下肢直腿抬高试验阳性， 伴或不伴腱反射减退或消失。

1. 2. 2 纳入标准 ①符合腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的诊断标准;②症状、体征与影像學表现一致， 责任节段明确;③经3个月以上保守治疗症状无明显改善患者， 严重影像正常生活及工作， 手术指征明确;④年龄<60岁患者。

1. 2. 3 排除标准 ①病情重， 短期内出现下肢肌力严重下降或感觉障碍， 需紧急手术的患者;②症状、体征、影像学表现不一致， 无法确定责任节段的患者;③合并马尾综合征、腰椎滑脱、腰椎不稳定等腰椎疾病;④合并强直性脊柱炎、风湿性关节炎的患者;⑤合并结核、肿瘤、腰椎感染等疾病; ⑥因高髂嵴阻挡无法实施腰椎侧路镜的患者;⑦因凝血功能障碍、精神障碍等疾病而无法耐受、配合手术的患者。

1. 3 手术方法 采用德国Spinendos椎间孔镜系统， 经椎间孔入路。患者取俯卧位， C臂机定位、标记进针点、穿刺路线、安全线。消毒、铺巾， 利多卡因逐层麻醉， 穿刺针于进针点沿穿刺路线进针， C臂机透视见：正位片提示穿刺针前端位于椎弓根内缘， 侧位片提示穿刺针前端位于下位椎体后上缘。取出穿刺针内芯， 置入导丝， 于进针点切开皮肤， 切口长约0.7 cm， 沿导丝依次置入4级扩张管， 其次置入环锯， 使用环锯磨除下位椎体上关节突部分骨质， 扩大椎间孔， 最后置入工作套管， 取出环锯、扩张套管， 连接椎间孔镜。使用射频双极止血刀头充分止血， 依次显露盘黄间隙、黄韧带、后纵韧带、纤维环、突出髓核、神经根， 予髓核钳取出突出髓核， 探查神经根， 镜下见神经根规律搏动， 射频双极止血刀头止血， 修复纤维环， 退出椎间孔镜及工作通道， 皮内缝合切口， 无菌敷料覆盖切口。术后常规检查双下肢直腿抬高试验提示为阴性， 双足趾活动良好。术后嘱患者卧床休息3～4周， 术后3个月内禁止弯腰、负重活动。

1. 4 观察指标及判定标准 随访1年， 于术后第1天及第6、12个月观察并记录所有患者ODI指数、VAS、日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopaedic Association Scores， JOA评分。①VAS评分0分为完全无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～9分为重度疼痛;10分为剧痛。②ODI指数包括10个问题， 其中包括生活自理、步行、性生活、坐位、站立、干扰睡眠、社会生活、疼痛强度、旅游等10个问题组成。每个问题有6个选项， 每个问题的最高得分是5分， 其中第1选项得分为0分， 选到最后一个选项得分为5分。ODI指数=实际分值/50分×100%， 指数越高示功能障碍程度越严重。③JOA总评分最高为29分， 最低0分， 分数越低则表明患者功能障碍越重[1]。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

63例患者均完成手术治疗， 其中5例患者椎间盘游离髓核严重脱出， 位于椎体后方， 行神经根管成形时需磨除部分椎弓根， 显露、摘除脱出髓核;2例患者椎间盘后缘部分钙化， 未能彻底摘除椎间盘， 侧重于神经根松解、减压;1例患者术中出现头晕、颈部疼痛， 考虑椎管高压综合征， 及时终止手术， 患者术后症状好转， 病情稳定。

63例患者术后随访1～12个月， 其中2例患者失访， 失访率为3.17%， 1例患者失访原因为迁居异地， 另一例患者失访原因为依从性差， 均无法定期返院配合随访。术后4例患者复发， 主要症状为下肢疼痛复发， 复查腰椎MRI或CT椎间盘髓核再次突出或脱出， 经再次椎间孔镜手术治疗后症状好转， 未见术后再复发病例。

2. 1 63例患者术中情况 术中手术时间、X线透视次数相对合理， 出量少， 无神经、大血管、硬膜囊损伤。此外， 在治疗过程中， 全部患者均未见肝、肾功能损伤及严重药物不良反应。见表1。

2. 2 61例患者手术前后VAS评分比较 术后第1天、第6个月、第12个月患者VAS评分均低于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 61例患者手术前后ODI指数比较 术后第1天、第6个月、第12个月患者ODI指数均低于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 4 61例患者手术前后JOA评分比较 术后第1天、第6个月、第12个月患者JOA评分均高于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

近年来脊柱内镜技术得到极大的发展， 以往脊柱内镜YESS（yeung endoscopic spine system）技术仅用于腰椎间盘突出髓核， 因椎间孔的限制， 无法运用于治疗腰椎管狭窄症， 椎间孔镜TESSYS技术通过专门的器械扩大椎间孔， 使操作空间延伸至椎管内， 直视下摘除突出髓核， 減压神经根， 使YESS技术的间接减压转变为直视下的直接减压， 使椎间孔镜手术运用于治疗腰椎管狭窄成为可能[2]。椎间孔镜TESSYS技术具有如下

优点：局部麻醉下进行手术， 时刻与患者保持沟通， 完成椎间孔成形、神经根管减压等;切除部分黄韧带、椎间盘突出髓核， 实现椎管减压;不需要剥离背部肌肉等软组织， 对脊柱的稳定性影响小;皮肤切口小， 仅7 mm， 出血少， 手术并发症发生率低;术后可早期下床， 住院时间短， 极大减轻患者的经济负担[3-5]。

3. 1 神经减压 术前应完善腰椎X线片、CT、MRI， 明确责任节段， 充分掌握椎间盘突出类型及位置， 术中摘除突出髓核， 充分消除神经根致压因素， 松解神经根， 探查神经根， 清除髓核碎片， 改善临床症状。其次， 神经根管狭窄为腰椎间盘突出症的常见合并症， 黄韧带增生、小关节狭窄、骨赘形成及椎间关节肥厚性增生， 均会导致神经根管狭窄[6， 7]。神经根管狭窄细分为出口区狭窄、中间区狭窄及入口区狭窄， 椎间孔镜技术对入口区狭窄无法充分减压， 但能有效解决出口区、中间区狭窄[8， 9]。腰椎间盘突出症的治疗需对椎间盘及其周围的软组织以及部分骨性组织同时减压[10]， 减压骨性组织包括了扩大椎间孔和改善神经根管狭窄的过程。通过使用环锯扩大椎间孔， 可有效扩大神经根管空间， 但在环锯使用过程中， 注意反复透视正侧位， 避免环锯超过椎管中线;其次， 观察环锯的位置及角度， 避免环锯进入椎体及椎弓根。

3. 2 风险监控 椎间孔周围采用低浓度麻醉， 在降低术中疼痛阈值的同时， 如出现神经挤压或轻度损伤时， 可立即出现下肢放射痛， 术者根据患者反应， 可以及时调整工作套管的位置及角度， 避免神经根或其他组织的进一步损伤。环锯扩大椎间孔的过程中， 容易出现硬膜囊的损伤， 如环锯接近或超过椎管中线， 极有可能出现硬膜囊损伤， 需用少量明胶海绵压迫或立即终止手术。手术过程中， 需采用头高脚低位;其次术中若患者出现颈部疼痛， 可能出现椎管高压综合征， 需立即终止手术治疗。

3. 3 术后复发 本研究有4例患者术后复发， 结合相关文献， 开放椎间盘切除术复发率为3%～18%;后路显微内窥镜腰椎间盘切除术（MED）术后复发率为3.5%～10.8%， 经皮椎间孔镜技术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy， PTED）早期复发率为0.1%～7.4%， 长期随访复发率达10%[11]。Kim等[12]报道224例PLED， 总体复发率为10.3%， 对纤维环破口采用双极射频凝固环形密封后， 总体复发率可下降至5.5%， 其中早期复发率从9.8%降至2.2%， 认为纤维环修补术可降低PLED术后早期复发率[12]。因此， 术中应注重纤维环成形。需反复嘱咐患者：术后仍需注重卧床休息至少3周， 术后3个月禁止弯腰负重活动， 促进纤维环修复， 降低术后髓核再脱出的可能性。

结合本研究， 63例患者均完成了手术， 术中未见严重并发症， 随访1年， 失访2例患者， 有效随访患者为61例， 术后第1天、第6个月、第12个月患者VAS评分、JOA评分、ODI指数均优于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。其次， 4例患者术后复发， 复发率为6.35%， 较开放手术明显下降， 经再次手术治疗后症状有效改善， 表明椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄有效、可靠， 可有效改善疼痛， 恢复肢体功能。

因本研究观察时间、样本量不足， 未能进一步观察远期治疗效果， 包括椎间盘退变后是否容易出现椎体不稳定、腰椎滑脱、脊柱侧弯等不良后果。因此， 仍需进一步观察并探讨椎间孔镜TESSYS技术的临床治疗效果。

参考文献

[1] Izumida S， Inoue S. Assessment of treatment for low back pain. Jpn Orthop Assoc， 1986， 60（2）：391-394.

[2] Hogland T， Schubert M， Miklitz B， et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomywith or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine（Phila Pa 1976）， 2006， 31（24）：E890-E897.

[3] 李玉伟， 王海姣， 王义生， 等. PTED与TLIF治疗高位腰椎间盘突出症的效果比较. 中华医学杂志， 2018， 40（1）：215-216.

[4] Gu G， Wang C， Gu X， et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for adjacent segment disease after lumbar fusion in elderly patients over 65 years old. World Neurosurg， 2018， 112（4）：e830-e836.

[5] 格日勒. 经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展. 中国微创外科杂志， 2018， 18（3）：267-270， 273.

[6] Altun I， Yuksei KZ. Histopathological analysis of ligamentum flavum in lumbar spinal stenosis and disc herniation.Asian Spine J， 2017， 11（1）：71-74.

[7] Kim YU， Park JY， Kim DH， et al. The role of the ligamentum flavum area as a morphological parameter of lumbar central spinal stenosis. Pain Physician， 2017， 20（3）：E419-E424.

[8] Lewandrowski KU. “outside-in”technique， clinical results， and indication with transforaminal lumbar endoscopic surgery： a retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis. Int J Spine Surg， 2014（8）：26.

[9] 徐恒， 簡伟， 谷福顺， 等. 经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症伴或不伴腰椎神经根管狭窄的疗效观察. 中国微创外科杂志， 2018， 18（1）：39-42.

[10] Cano-rodrjgnez AI， Gonzalez-moga A. Clinical course of decompressive surgery for the treatment of lumbar stenosis. Acta Ortop Mex， 2016， 30（4）：185-190.

[11] Hou TY， Zhou Q， Dai F， et al. Repeated microendoscopic discectomy for recurrent lumbardisk herniation. Clinics， 2015， 70（2）：120-125.

[12] Kim HS， Park JY. Comparative assessment of dffierent percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy（PEID） technique. Pain Physician， 2013， 16（4）：359-367.

[收稿日期：2020-07-13]