透析相关性淀粉样变,你了解多少?

◎文/攀钢集团总医院密地院区肾内科 潘玉霞

透析相关性淀粉样变是长期血液透析患者的常见而严重的并发症。β2 微球蛋白是淀粉样物质的主要成分，由于在长期的透析过程中，β2 微球蛋白潴留在体内，并沉积在消化道、骨骼、心脏等脏器周围，导致关节周围组织、重要脏器的病变，从而在临床上表现出淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病、囊性骨损害等症状。国外一项关于血液透析患者长期的随诊调查发现，血液透析患者出现透析相关性淀粉样变的风险随患者年龄和透析时间增长而显著增加，其中具有10年以上透析病程的患者发生淀粉样变的概率高达50%。而采用腹膜透析患者发生淀粉样变的概率相对较低，但也达到30%左右。

透析相关性淀粉样变的发病原因

目前，关于透析相关性淀粉样变的发病原因众说纷纭。但是，医学界普遍认为与透析时无法彻底清除β2 微球蛋白，导致β2 微球蛋白潴留密切相关。国内的一项关于β2 微球蛋白的分子实验发现，β2 微球蛋白与组织代谢的糖基化产物具有高度亲和力，且透析相关性淀粉样变患者的病变组织能够与β2 微球蛋白抗体特异性结合。若β2 微球蛋白与糖基化产物结合后，将诱导巨噬细胞，并刺激其释放白细胞介素等炎症因子，出现局部炎症反应，导致骨关节、脏器组织出现炎症和病理性改变。

透析相关性淀粉样变的临床表现

目前，透析相关淀粉样变可分为三期：

Ⅰ期：初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节炎为主体（透析开始0～10 年）。

Ⅱ期：中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的骨囊肿（透析5～18 年）。

Ⅲ期：重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹、关节挛缩使日常生活能力明显下降，消化道也可发生淀粉样沉积(透析开始18 年以上)。

β2 微球蛋白淀粉样变相关危险因素

1.年龄：开始透析的年龄越大，透析相关性淀粉样变的发病率越高。

2.透析时间：透析时间越长，透析相关性淀粉样变的发病率随之增加。

3.血液净化模式：有研究发现，使用高通量血液透析可将透析相关性淀粉样变的进展风险降至0.424，而非在线血液透析滤过可降至0.104，在线血液透析滤过可降至0.007。

4.膜生物相容性：同为低通量透析膜，合成膜比补体容易激活的膜(铜仿膜、纤维素膜等)的透析相关性淀粉样变的发生率为低。

5.透析液的组成和纯度：使用超纯透析液被认为是减少淀粉样变的重要因素。

6.其他：单核细胞趋化蛋白-1GG 基因型和载脂蛋白E 的等位基因也被认为是发生透析相关性淀粉样变的危险因素。

透析相关性淀粉样变的治疗与预防

对于淀粉样关节病疼痛针对性使用镇痛药和抗炎药。一般多用短效、速效性的非类固醇性消炎药，对胃肠道不良反应比较少。为预防的目的可与溃疡药物、黏膜保护药同用。腕管综合征的治疗可采用糖皮质激素腕管内注射、理疗，可以暂时缓解症状。如有关节肿胀、关节液潴留等明显的关节炎症时，可进行穿刺排液或经关节镜切除滑膜，有腕管综合征合并拇指肌肉萎缩时，应优先进行手术治疗，无论何时均需慎用药物。使用非类固醇性消炎药使疼痛得以缓解后，可配合温热疗法，协助进行可动范围训练，努力减轻关节挛缩。

此外，应用高通量透析清除β2 微球蛋白，避免β2 微球蛋白在体内潴留，及使用合格的反渗水及透析液，减少透析过程诱导β2微球蛋白产生增加。研究发现，高通量透析较低通量透析显著增加中分子物质及β2 微球蛋白的清除，延迟透析相关性淀粉样变发生。因此，选择合适的血液透析模式，如高滤过性能膜的血液透析、血液滤过透析和血液滤过，也有助于缓解透析相关性淀粉样变患者的临床症状。