叙事护理在消化性溃疡出血患者中的应用

张兆宪 刘小燕 余俊材 郭敏

叙事医学为医学人文的发展提供了一条新思路[1]。叙事护理是把叙事治疗的理念与方法运用到工作中的一种心理护理模式,其摆脱了传统意义上将人看作为问题的治疗观念[2]。叙事,最简单的解释就是“讲故事”,患者通过讲述疾病背后的故事打开心结,找到治疗的正向信息[3],使人变得更自主、更有动力。主要包含了5种核心技术,即外化、解构、改写、外部见证人和治疗文件[4],临床应用可促进护士与患者共情,弥补护理工作中人文关怀的不足[5]。消化性溃疡是临床典型心身疾病[6],大部分患者长期存在不良情绪,严重影响甚至阻碍病情恢复。本研究采用叙事护理,以期改善患者负性情绪,缓解临床症状,提高满意度,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2018年1月至2019年7月80例消化性溃疡出血患者作为研究对象。纳入标准：消化内镜检查确诊为胃和(或)十二指肠溃疡并出血患者；年龄18～65岁；可进行良好沟通；自愿参加本试验并签署知情同意书。排除标准：合并严重心肺疾病、恶性肿瘤、血液和造血系统病史、精神病史或其他严重疾病；临床有休克表现。采用随机数字表法将患者等分为干预组和对照组,干预组中男28例,女12例；平均年龄(47.88±10.34)岁；溃疡类型：胃溃疡14例,十二指肠球部溃疡24例,复合型溃疡2例。对照组中男27例,女13例；平均年龄(46.08±11.30)岁；溃疡类型：胃溃疡13例,十二指肠球部溃疡26例,复合型溃疡1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预组 由经过系统叙事护理课程培训,并获得国家二级心理咨询师资质的护理人员对患者进行干预,具体实施步骤：(1)熟悉病情。通过与患者、家属及主治医师沟通,了解患者的情绪及发病的原因和诱因。(2)建立咨访关系。入院当日进行摄入性会谈,收集一般资料,获得患者的信任与认可。(3)制定计划。对干预组患者分别于入院36 h内、第5天、第7天各进行1次心理干预,每次约30 min。(4)根据患者情况进行心理干预。外化：引导患者把人和疾病分开,让问题具象化,增加对疾病的掌控感,询问其对患者的影响,让患者能够面对问题；同时给予陪伴、支持和尊重。解构：帮助患者找出问题对个人的影响,引导从过去的经历中找寻解决问题的体验,憾动自我认同。改写：根据患者叙事,寻找积极的例外事件,构成支线故事,将支线故事不断强化,替代当前的消极主线故事,帮助患者重塑认同蓝图。见证：如患者愿意可适时请家属或他人旁观,给患者信心和鼓励。治疗性文件：进行叙事过程中灵活应用记录单等各种看得见的方式。举例如下:

护士：“阿姨,有什么烦心事？说出来也许我能帮到您呢。”

患者：“多年前外甥借了8万元钱,没还,以前条件不好情有可原,可近年条件好了,却再没说起,我要妹妹帮着催一下,可谁知她说谁借的找谁去,情急之下,我说了些不中听的话,没再搭理她,这大半年来就没了来往,心里实在是憋屈得很,吃饭睡觉也不好。唉……”

护士：“您能用一个词来描述一下现在的状态吗？”

患者：“烦闷。”

护士：“这烦闷对您和家人有啥影响？”

患者：“现在脾气也大,家里人都不敢大声说话,气氛压抑。”

护士：“您喜欢这样的状态吗？”

患者：“哪能呢!”

护士：“看您老公挺细心,儿媳也孝顺,平时您都是怎么处理关系的？”

患者：“我其实是个很开朗的人,也喜欢串门跳舞的,整个大家庭都是我打理的,家庭要和睦就得处处为对方着想,相互担待。我一直很疼这个妹妹的,小时候家里穷,但有啥好吃的我都会留给她,她成家后忙不过来,我就帮着照顾小外甥,她有啥事也都愿意和我商量,那天也是脾气太大了,现在蛮后悔的,非常想她……”

护士：“你和妹妹关系那么亲密,有什么办法和解呢？”

患者：“其实,我早想着给她打电话,又怕她不肯理我。”

护士：“也许她正盼着您联系呢。”

患者：“要不,我先打个电话？”

事件结局：再去看毛阿姨,她开心地说：“妹妹来过了,说会督促外甥还钱,两人关系也恢复了,感受亲情比金钱重要。现在一身轻松。”

此案例运用了叙事护理三个关键技术：外化(图1)、解构和改写(图2)。

1.2.2 对照组 采用常规护理,包括病情观察、监测生命体征、用药指导、健康教育、饮食护理、一般心理护理等。

1.3 效果评价 入院12 h内及出院当日,采用症状自评量表(SCL-90)评定两组患者心理状态；出院当日采用医院自制的满意度问卷调查两组患者对护理工作满意情况,满意率=(很满意+满意)/例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件,非正态分布计量资料采用中位数和四分位间距[M(Q1,Q3)]表示进行秩和检验。计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 入院与出院时两组患者SCL-90总分及各因子评分差值比较(表1)

表1 入院时与出院时两组患者SCL-90总分及各因子评分差值比较[M(Q1,Q3)]

2.2 两组患者满意度比较(表2)

表2 两组患者满意度比较(例)

3 讨 论

3.1 叙事护理能有效减低患者的负性情绪和躯体症状 叙事是患者讲述经历过的创伤事件的一种方法。揭示的不仅是生理层面的痛苦,更是心理层面的困扰[7]。负性情绪对疾病的康复是不利的,叙事引导患者说出自己疾病背后的故事,在过去的故事里找到面对问题的力量与勇气[8],重塑新的自我认同。此研究结果表明,运用叙事护理可减轻患者的焦虑、抑郁程度,改善躯体症状,提升预后质量。

3.2 叙事护理的应用有效提高患者对护理工作的满意度 干预者以尊重、谦卑与好奇的态度,关照患者内心的需要,陪伴和安慰他们受伤的躯体和心灵,搭建了一座通往患者心灵的桥梁[9],是科学与人文在护理中的调和[10],是心理与护理工作的完美结合。

叙事护理是护理作为一门独立的学科不断发展丰富其内涵的必然,值得在临床中推广应用。