医院适应DRG医保支付方式下的绩效考核模式探索

王靖 肖斐 蒋青平 郭伟 逄青

摘要：高效的医保支付方式一直以来都是各地积极探索的重要内容，自2011年医疗卫生体制深化变革以来，如何完善当前的医保支付方式成为了热门话题。如今，DRG支付方式在试点实践中取得了良好效果，其不但能有效把控医保基金以及医疗费用的快速增长，还能够提高医疗机构的绩效，让人民获得更好的就医保障。基于此，本文将就医院适应DRG医保支付方式下的绩效考核模式展开探究。

关键词：医院;DRG医保支付;绩效考核

1引言

一直以来，各大医疗机构的医保支付方式与人民的医疗保障、国家负担能力有着密不可分的关系，能够对国家医疗卫生水平提供保障，此外，还能显著提升医疗机构的经济效益。当前，国家对DRG医保支付模式的使用表明了该模式的优越性，目前的国际医保支付方式有按照服务项目、预算、病种、平均收费标准、人头等多种支付方式，相较这些支付方式而言，DRG支付可以兼顾患者、医院与政府部门的利益，值得推广。我国的医疗体制在不断改革的过程中，逐渐认识到DRG医保支付的优越性，并在三十多个省市试点推广中取得了不錯效益。然而目前的公立医院在绩效考核模式上却难以顺应DRG医保支付，因此医院也要进行绩效考核改革，这样才能解决新医保支付模式带来的一系列问题，改善现代医院管理方式。

DRG医保支付方式的概念及特点

DRG支付方式即为Diagnosis Related Groups的缩写，这种医保支付方式能够按照病患的病情的严重程度、医疗资源消耗度以及治疗方法进行分组，然后按照组为单位决定医疗费用标准向医院支付费用，是一种预付打包的医疗收费方式。其最早出现于美国，且随着时间的演变在之后的二、三十年内几乎所有西方发达国家都采用了DRG医保支付方式。以往我国医院在住院支付方式上多采用记账式，有着较低的医疗服务水平，在近几年的医疗改革中，我国也开始尝试探索DRG医保支付模式，2017年颁布的关于深化医改文件里，明确指出DRG支付在提高医保质量的重要性。

DRG支付有以下几点特点：第一，全覆盖性，DRG制度的建立可以将所有接受住院治疗的患者进行分类，让所有符合条件的患者纳入到DRG支付里，避免过高的成本与风险。第二，成本一致性，即DRG组都有基于成本数据计算的权重，比如某类DRG组的成本正好和所有病例的平均成本一致，则可以将其权重定为1，权重概念的引入能够有效体现各个DRG组逐渐的成本关系，以便清晰的分开界定成本与单位成本价格等概念。第三，可动态调控，DRG支付模式能够依据于CMI来反映医院的救治情况，以便动态调控医院支付费用，让当前病患的级别划分更加科学。第四，可比较性，DRG支付体系在标准上相对一致，所以能够通过多次比较判定临床相似性与资源消耗程度，提供有效的比较标准。

当前医院的绩效模式

目前我国医院的绩效考核模式主要有两种：第一，收支结余提成模式，这种模式又称为成本核算模式，在实际使用中常常依靠于多收多得，没能充分将社会医疗负担考虑在内，对医疗公益性的重视程度较低，所以在改革过程中不能将其和收入挂钩。其优点在于刺激医院营收，提高医院的GDP产能，还能在控制成本的基础上，使医院获得较多的经济收益。不足在于收费不合理，难以体现不同病例的差异，由于存在较多人为因素可能滋生乱象，缺乏技术含量。第二，医疗项目点值模式，又称RBRVS模式，这种绩效模式是以医疗项目的风险程度、投入时间以及技术含量为标准进行评估，设置了“技术点数”的标准，针对不同的研究、后勤人员设置KPI，统筹多个维度的全面绩效考核模式，其优点在于转变了直接与收入挂钩的模式，有效改善了不合理收费的弊端，此外还节约了医疗成本，增加了医院收入。而不足在于，收入与项目数量挂钩，难以体现医疗服务质量，且医疗成本方面受到市场的影响较大，为了保证内部的分配公平要经常做调整，增加了工作量。

以上两种模式均难以改变受益变为成本的现实状况，难以刺激医院绩效的增长，且无法满足医疗改革新形势的发展。因此，有必要在引入DRG医保支付的同时，探索配套的绩效考核模式新路劲，引导医院改变诊疗方式，推动成本核算的发展，让医院加强精细化管理。

医院适应DRG医保支付的绩效考核模式探索

由上文可知，DRG医保支付方式可以实现压力转换，有效减轻病患费用压力，让以往的实报实销制转变为预付拨款制，有效刺激医院展开精细化医疗成本管理，此外，传统的粗放式管理一旦遇到医保付费可能出现收入增长但是绩效下降的情况，让医院面临为“医保”工作的局面，一旦执行不当还会面对政治约谈的情况，所以引入DRG计费的方式同时，文章提出以下几点模式探索：

（1）加强监控，构建成本管理体系。一般来说，医院的成本主要由药品、检查费用以及卫生用品构成，对此，医院可以借助DRG构建相应的成本管理体系，实现有效的成本控制。第一，制定科学合理的科室预算成本，最有效的控制成本策略就是在事件发生以前，依据不同科室的病种组成以及成本情况制定标准，让药物使用更有规划。第二，加强重点项目的成本控制，对于重点项目医院可以结合全市的平均数据进行比较，找出自身不足，然后合理制定各个病组的药物、材料使用，实现成本控制。第三，异常费用追溯分析，按期组织临床路径分析工作，关注高、低倍率的病例，以便达成资源的合理分配，用能够量化的管理办法制定下一次的预算标准。

（2）目标管理，推进均衡发展。医院要获得均衡稳定的发展，就需要将平衡卡作为重要的绩效指标纳入考核体系之中，并且针对性的建立目标管理体系。此外，还要依据于分类系统，将住院的病例进行归类，分类原则有：第一，病情严重程度、病种以及诊疗手段。第二，病患医疗保险的种类，按照医保种类将病患的疾病类型分组付款。这种付款模式的转变能够一定程度上转移医疗疾病花费控制主体，医院或者医生所得的利润空间只能够通过比固定价格低的方式获得。

（3）积分管理，推动绩效激励体系。医院绩效的积分管理主要有工作量、项目风险、项目难度以及病种等几种类型的积分，为了进一步推动医院绩效，可以采用多种积分驱动激励模式。然后再依据积分卡来构建对应的KPI绩效考核体系，这样将工作与质量管理相互结合的方法，可以有效提高服务满意度，在积分设计上，不应当将其与收入直接挂钩，避免出现政策风险，将其与医保紧密衔接，有效改革DRG医保付费制度。

5结论

综上所述，我国老龄化趋势难以避免，人们对健康的需求也与日俱增，急需加大医疗改革，推动医保支付、慢性病的改革。想要解决人们健康消费以及医院增长收入的需要，需要DRG控费工具的有效引入。2020年老龄人口已经达到总人口数的17%，而老年人的慢性病占到死亡病例的前三，生命的保障和延长都需要配套的医疗设施来保障，再加上医保的资金缺口，改革是必然趋势。对此，医院在保持公益性发展方向前提下，如何做好成本管控，进一步提高医疗质量，提高工作效率，成为推进医院可持续发展的重中之重。要从传统的事后核算转变为成本预测，科学合理的使用DRG医保支付模式，减少医疗成本的浪费，以期用这种模式提高医院的服务能力与数量，获得社会效益与收益的双赢。

参考文献

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作者简介：通讯作者逄青（1973-）女，汉族，山东青岛人，青岛市中心医院高级会计师，研究方向：医用耗材管理与控制分析。