超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊术后恢复质量的影响

裴晴晴 黄巧波 王明

[摘要] 目的 探討超声引导肋缘下腹横肌平面（TAP）阻滞对腹腔镜胆囊切除术后早期恢复质量的影响。 方法 选择2018年1～12月我院择期腹腔镜胆囊切除手术患者62例，随机分为观察组和对照组。手术结束后，观察组患者予以超声引导双侧肋缘下腹横肌平面阻滞，对照组不予干预，术后观察两组患者各时间点HR、MAP、SpO2、疼痛评分、恶心呕吐、肛门排气时间、下床活动时间、术后补救镇痛次数;记录术后24 h QoR-40评分，比较两组患者的舒适度。 结果 与对照组相比，观察组术后4 h、8 h的HR均显著低于对照组（P<0.05）;观察组患者拔管后5 min、术后2 h、4 h及术后8 h的VAS评分，均显著低于对照组（P<0.05）;观察组患者肛门排气时间显著缩短，下床活动时间及术后补救镇痛次数也优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;与对照组相比，观察组QoR-40总分较高，主要体现在情绪状态、身体舒适度和疼痛等主观感受方面，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊术后镇痛，可以降低患者术后疼痛评分，减少术后恶心、呕吐等不良反应的发生率，维持血流动力学平稳，有效提升腹腔镜胆囊切除术后患者早期恢复质量。

[关键词] 超声;腹横肌平面阻滞;腹腔镜胆囊切除术;早期恢复质量

[中图分类号] R657.4;R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0127-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane （TAP） block on early recovery quality after laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 62 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy from January to December 2018 were randomly divided into observation group and control group. After the operation， patients in the observation group were given ultrasound-guided bilateral subcostal transversus abdominis plane block. The control group did not receive the intervention. The HR， MAP， SpO2， pain score， nausea and vomiting， anal exhaust time， the time of getting out of bed， and number of additional pain medications after surgery in the two groups were observed and recorded after surgery. QoR-40 score was recorded 24 hours after surgery. The comfort between the two groups was compared. Results The HR of the observation group at 4 h and 8 h after surgery was significantly lower than that of the control group. The VAS scores of the observation group at 5 min after the extubation， at 2 h， 4 h and 8 h after surgery were significantly lower than those of the control group. The anal exhaust time was significantly shorter in the observation group， and the time of getting out of bed and the number of postoperative remedial analgesia were better than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total analgesic QoR-40 score in the observation group was higher than that in the control group， mainly in the subjective experience such as emotional state， physical comfort and pain， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after laparoscopic gallbladder surgery can reduce patients' postoperative pain score， reduce the incidence of postoperative nausea， vomiting and other adverse reactions， maintain stable hemodynamics， and effectively improve early recovery quality of patients after laparoscopic cholecystectomy.

[Key words] Ultrasound; Transversus abdominis plane block; Laparoscopic cholecystectomy; Early quality recovery

腹腔镜手术是微创手术的代表之一，现已广泛应用于临床各专业领域。其突出优势在于手术创伤较传统手术大大减小，术后疼痛也相应减轻，故术后疼痛往往不能引起手术医师充分重视。但事实上由于二氧化碳（CO2）气腹刺激、腹膜牵拉等因素，腔镜手术术后急性疼痛及其产生的一系列应激反应仍可以影响患者的康复[1]，是患者术后延迟出院的重要原因之一，有效的围术期镇痛能降低术后疼痛评分，减少疼痛引起的相关并发症，优化手术转归。

腹横肌平面（Transversus abdominis plan，TAP）阻滞是围术期多模式镇痛的方法之一[2]，局麻药物主要作用于前腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜[3]，可为腔镜手术围术期提供良好镇痛，降低术后疼痛评分及不良反应的发生率。本研究对择期腹腔镜胆囊切除术患者进行临床观察，研究超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术后疼痛及早期恢复质量的影响，为临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本临床试验获得我院医学伦理学委员会批准。连续纳入2018年1～12月我院择期腹腔镜胆囊切除术患者62例，年龄40～70岁，性别不限，体质量指数18～24 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级（NYHA分级）;呼吸系统无明显异常，无合并心脑等重要脏器疾病、无皮肤感染破损、无局麻药、无过敏史、无药物滥用史。将其分为观察组和对照组，每组各31例。术前所有患者签署知情同意书。其中2例患者因外科原因中转开腹，退出实验，最终纳入统计分析60例。排除标准：不愿配合纳入临床研究者;对局麻药物存在过敏反应者;穿刺部位有瘢痕或局部感染者;严重心、肾功能障碍，重要器官功能不全，难以耐受手术者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法  两组患者均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，无术前用药，入室后予面罩吸氧，开放上肢静脉通道，常规心电监护，准备抢救药物。麻醉诱导：依托咪酯 0.2 mg/kg，舒芬太尼0.8 μg/kg，顺式阿曲库铵2.5 mg/kg，气管插管后行机械通气;术中给予静脉泵注丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉，维持循环稳定，血压波动<20%术前，BIS监测值为40～60。手术结束前30 min，予托烷司琼5 mg，地佐辛5 mg。待患者意识清醒，自主呼吸恢复，吞咽呛咳反应正常后拔除气管导管。术后患者VAS评分>3分时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg，24 h不超过4次。

1.2.2 术后复苏  观察组：手术结束后，行超声引导双侧腹横肌平面阻滞后转入PACU复苏;对照组：不予干预，直接转入PACU复苏。

1.2.3 腹横肌平面阻滞  麻醉医师在便携超声仪（美国索诺声公司）引导下进行腹横肌平面阻滞。选择高频（频率6～13 MHz）探头，用一次性无菌腔镜保护套保护超声探头，贴着肋缘下，探及三层肌肉结构：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌（图1），从Mark点进针，利用平面内技术，沿着超声显像平面推入神经阻滞针（22 G驼人公司）超声显影下推进至腹横肌平面，回抽无血、水及气体后，利用水分离技术，边推注药液边推进针体，观察组两侧均匀注射0.25% 盐酸罗哌卡因（宜昌人福药业）各20 mL，给药后腹内斜肌与腹横肌之间可出现边界清楚的梭形暗区，注射成功（图2）。

1.3 观察指标

观察两组患者超声神经阻滞后的血流动力学变化，记录患者PACU拔管后5 min、术后2 h、4 h、8 h、24 h的HR、MAP、SpO2，同时运用视觉模拟评分量表（VAS）对两组患者的疼痛程度进行评定，观察记录两组患者疼痛评分、恶心呕吐情况、肛门排气时间、下床活动时间、术后追加止痛药的次数。记录术后24 h QoR-40评分，比较患者的舒适度。QoR-40量表包括5个指标：情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力和疼痛，总分最低分为40分，最高分为200分，总分越高代表患者恢复质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件统计分析所有数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示;偏态分布结果以中位数（M）、四分位数间距（Q25，Q75）表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及术前指标的比较

本研究共选入患者62例，其中对照组31例，观察组31例。除去中转开腹的2例患者，全部入选患者60例，其中男 34例，女 26例，年龄40～70岁，平均 （52.90±9.57）岁，体质量45～75 kg，平均（62.00±8.93）kg，其中术前高血压5例，术前糖尿病4例。两组患者术前一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后血流动力学变化比较

观察组术后4 h、8 h的HR均显著低于对照组（P<0.05）;其他各时间点的HR及两组患者术后各时间点MAP、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组患者术后各时间点的VAS评分及不良反应比较

观察组患者拔管后5 min、术后2 h、4 h及术后8 h的VAS评分，均显著低于对照组（P<0.05），但两组患者术后24 h的VAS评分比较，差异无统計学意义（P>0.05）。对照组中，术后8 h出现恶心呕吐6例，而观察组2例，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。