肿瘤患者PICC置管后生活质量及护理干预的研究进展

施贵宁 蒋枝伶 高小清

[摘要] 受全球的癌症发病率迅速增长的影响，肿瘤患者进行PICC穿刺置管的需求也将随之增大。肿瘤患者的生活质量备受关注，如何提高肿瘤患者PICC置管后的生活质量至关重要。本文经检索国内外文献，从肿瘤患者生活质量、肿瘤患者PICC置管情况和护理干预措施等方面综述肿瘤患者PICC置管后生活质量及护理干预的研究进展，旨在为今后的有关研究提供参考。

[关键词] 肿瘤;生活质量;PICC;护理干预

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0189-04

[Abstract] Objective Due to the rapid increase of cancer incidence worldwide， the demand for PICC puncture and catheterization for cancer patients will also increase. The quality of life of tumor patients has attracted much attention， and how to improve the quality of life of tumor patients after PICC catheterization is very important. Based on the retrieval of domestic and foreign literature， this paper summarized the research progress of the quality of life and nursing intervention of tumor patients after PICC catheterization from the aspects of quality of life， PICC catheterization and nursing intervention of tumor patients， in order to provide reference for the future research.

[Key words] Tumor; Quality of life; PICC; Nursing intervention

国际癌症研究中心发布的2018年全球癌症统计报告指出[1]，2018年全球新增癌症病例1810万例，死于癌症的人数为960万人。全球的癌症发病率和死亡率都在迅速增长，世界上将近一半的病例和超过一半的癌症死亡病例发生在亚洲。据估计，2018年我国新发癌症约428.5万例，约有286.5万例癌症患者死亡，分别约占全球的23.7%和30.0%，我国全性别癌症标化发病率为201.7/10万。肿瘤治疗学专家、中国工程院院士郝希山指出，我国癌症发病数以平均每年3%～5%的速度递增[2]。有报道称，2030年新增肿瘤患者将达到2.22千万[3]。随着肿瘤发病率的升高，不难推测，其带来的一个重要影响就是中心静脉血管通路装置需求量增加[4]，未来需要进行经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管的肿瘤患者例数将越来越多。因此，肿瘤患者置管后的生活质量值得关注和研究，如何有效、最大限度地提高肿瘤患者的生活质量至关重要。本文对国内外有关研究进行综述，为进一步开展肿瘤患者PICC置管后生活质量的研究提供参考和借鉴。

1 肿瘤患者的生活质量

世界卫生组织（WHO）于1993年对生活质量（Quality of life）定义如下：不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心事情有关的生活状况的认知和体验[5]。美国食品药品管理局也明确将生活质量作为抗癌新药临床试验中必要的评价指标之一，用以评价癌症治疗方法及治疗效果的选择。

肿瘤患者承受着巨大的病痛、肿瘤转移的风险，因此他们的生活质量严重受到影响。随着医疗技术的发展和现代医学模式的转化，人们不再是仅关注肿瘤患者的疗效，延长其生命，而是更注重如何提高肿瘤患者的生活质量。因此，如何有效、最大限度地提高肿瘤患者的生活质量是本领域的研究主流和热点之一。

1.1 肿瘤患者生活质量与PICC置管

治疗肿瘤疾病的方法有手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗和激素治疗等，其中化疗是最常见的治疗手段。化疗药物在杀灭癌细胞达到治疗效果的同时，也存在一些毒副作用，如胃肠道反应、肝肾功能损害等。而化疗药物外渗可能导致局部水肿、坏死并引起明显疼痛。PICC是一种成熟的静脉输液技术，利用静脉、头静脉等外周静脉穿刺置管，使导管尖端直达靠近心脏的上腔静脉[6]。1929年，德国Forssmann教授经自己的肘前静脉置入一条导尿管至右心耳，于是世界上第一条PICC导管问世。20世纪90年代后期，PICC被美国BD公司引入中国。PICC被证实可有效减少因反复穿刺静脉带来的痛苦，降低化疗药物外渗导致的血管损伤和组织坏死等不良反应的发生率，为患者提供了一条安全、高效、便捷的静脉输液通道，已广泛应用于我国肿瘤化疗领域。PICC具有安全性高、减小化疗药物刺激、留置时间可长达一年等优点，被认为是目前我国用于肿瘤疾病治疗的最佳血管通路装置。

有学者提出[7]，无论肿瘤患者处于何种治疗阶段，都应在治疗的同时关注并提高患者的生活质量，使其在生理、心理和社会等各个功能方面处于较好状态，故肿瘤患者PICC置管后的生活質量状况值得医护人员关注、调查和研究。然而，经查阅国内外文献发现，在选择评估肿瘤患者行PICC置管后生活质量的量表方面，不同研究各不相同。刘芳等[8]采用自行设计的肿瘤化疗患者生活质量问卷调查180例留置PICC的肿瘤化疗患者生活质量，最终形成居住环境、生活便利性、社区服务条件、睡眠情况、情绪状态5个维度，共18个条目的问卷。该量表Cronbach's α信度系数为0.701，内容效度为0.91。但该研究未对问卷的具体条目内容、反应度等量表评价指标进行详细报道，所以该自行设计的量表推广和应用受到了一定的限制，未得到广泛应用。郭怡雪等[9]采用欧洲五维健康量表评估PICC肿瘤患者生活质量，但欧洲五维健康量表作为一种普适性量表，既可用于健康人群，也可以用于患病人群[10]，对肿瘤患者这一特殊人群的评估缺乏较好的针对性和特异性。另有学者[11-12]采用癌症患者生活质量测定核心量表评估肿瘤PICC置管患者的生活质量，但该量表没有涉及置管时间、置管后并发症等情况的评估，因而不适合直接用于评价肿瘤置管患者。由此可见，亟待研发出一款适合用于评估肿瘤患者PICC置管后用于评价生活质量的量表。

2 护理干预

护理干预是在一定科学理论的指导下，通过有计划、有组织的一系列护理活动，帮助患者促进健康、预防疾病、提高生活质量。经检索国内外文献，将目前主要用于提高肿瘤PICC置管患者生活质量的护理干预措施归纳为延续性护理、同伴教育、认知行为干预、集束化护理和个体化护理，具体如下。

2.1 延续性护理

延续性护理是通过各种不同形式的行为，保证患者在出院后能够享受到相应服务水平的协作性和连续性的护理措施。延续性护理是住院护理的延伸，也是整体护理的重要组成部分，占据重要地位，符合生物-心理-社会医学模式的转变要求。延续护理作为一种新型的护理模式，在慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、前列腺癌、骨折、精神疾病等患者的应用中取得较好成效。而目前在我国肿瘤PICC置管患者领域的研究仍处于起步阶段[13]。有学者[14]对肿瘤PICC置管患者进行延续性护理干预的结果表明，延续性护理干预可有效预防肿瘤PICC置管患者静脉血栓的发生，降低置管后并发症发生率，延长导管留置时间，使患者的生活质量得到提升。近年来，有研究[15]报道了将微信交流平台运用于延续性护理取得的积极效果。此外，刘琳等[16]建立了PICC带管患者延续护理手册，发现使用PICC延续护理手册可以提高患者带管期间的自我管理能力，减少导管相关并发症的发生率，提升患者的生活质量。

2.2 同伴教育

同伴教育是一定的人群通过分享观点、交流知识，利用朋辈之间的影响力互相传递健康知识观念，以达到教育目的的一种教育形式[17]。同伴多指具有相似经历或面临相同问题的一群人，同伴之间关系更平等、亲近，同伴能充当典范，发挥榜样的力量，具有文化适宜、易接受、经济等优点。已在城市居民妇女、艾滋病高危人群、血液透析、糖尿病等人群的健康教育中普遍运用。然而，目前同伴教育模式在肿瘤PICC置管患者研究不多。近年来，国内一些学者也探索性地将同伴教育干预模式应用于肿瘤PICC置管患者。卢文红等[18]报道了在肿瘤PICC置管患者中采用同伴教育干预有利于患者保持良好的心理和精神状态，提高患者的自我护理能力和依从性，减少不良事件的发生率。另有文献表明[19-20]，同伴教育还能增进肿瘤PICC置管患者之间的情感，促进信息和知识的传递，强化患者对导管维护的认知和重视程度。最终达到提升院外导管维护质量，减少导管相关并发症的发生率，保障静脉输液治疗安全的目的。

2.3 认知行为干预

美国精神病学家贝克教授于二十世纪六十年代提出了认知疗法，将与行为治疗方法结合，转为认知行为疗法[21]。认知行为疗法认为认知过程会影响情感和行为，它通过认知过程的干预来改变患者的不良认知和行为，从而有效提高患者相关知识的了解程度及配合度。大部分患者对PICC置管的认知不足，缺乏后期导管维护的相关知识，置管后易发生不良行为，从而导致并发症的发生，影响患者身体健康，还会促使患者产生负面心理情绪[22]，降低患者生活质量。研究表明[23]，负性情绪会导致大脑皮层的交感神经兴奋性上升，进而导致机体去甲肾上腺素含量增加，促使血小板大量凝聚，容易引发血栓。因此，许多学者[24]运用认知行为干预对肿瘤PICC置管患者进行干预，结果显示，认知行为干预可明显缓解患者焦虑等不良的负性情绪，降低导管相关并发症，使患者的生活质量得到有效提升。此外，张颖等[25]的研究还发现，认知行为疗法对恶性肿瘤患者的免疫状态有一定的提高作用。

2.4 集束化护理

2004年，美国健康促进研究所就提出了集束化护理策略的概念，该理念在预防呼吸机相关性肺炎的临床实践中应用最早、最广。PICC置管的集束化护理是指集合一系列最佳实践和循证依据的治疗及护理措施，达到预防和处理导管相关并发症[26]，提高患者生活质量的目的。国外学者[27]认为，多项措施的共同实施比单独实施更具综合性、连贯性和时间性，更能够取得良好的效果。已有大量的研究[28-29]表明，集束化护理有助于降低导管相关血流感染、静脉血栓、导管脱出或移位的发生率，且能促进静脉炎的临床转归。张婷[30]、李艳娜[31]在肿瘤患者PICC置管后采取了集束化护理措施，干预结果提示集束化护理可有效降低导管相关并发症发生率，提高患者生活质量，值得临床推广应用。但鲜有文献明确指出其研究采用的集束化护理措施所参考的循证依据，忽视了集束化护理基于循证的实质，集束化护理方案的形成过程的阐述不够详细，建议在今后的有关研究中详细报道集束化护理策略形成的依据以增强证据的说服力。

2.5 个体化护理

个体化护理又称个性化护理，是指护理人员根据不同患者的特点和个体差异，为患者提供全面优质、具体性、针对性和个性化的护理服务[32]。有学者认为个体化护理依照患者的不同实际情况和病情的不断发展变化适时调整，能有效避免传统常规护理模式的盲目性、大众性[33]。实践显示[34]，在肿瘤PICC置管患者中运用个体化护理干预有助于延长导管留置时间，提高患者自我护理能力和依从性。刘阳等[35]对298例肿瘤PICC患者的回顾性分析资料显示，个体化护理对降低导管相关并发症的发生率及提升患者满意度方面有显著效果。邹秋兰[36]依据患者血生化结果、患者活動量大小和间隔治疗时间长短为患者选择个体化的封管液研究中，为血液检查结果正常的患者采用生理盐水正压封管，对于高脂血症、高黏血症患者，在生理盐水后追加肝素钠稀释液10 mL正压封管。若患者相对活动量较大，使用可来福接头进行双重正压封管，若为普通患者则用肝素帽进行封管。还根据间隔治疗时间长短选择不同浓度、剂量的肝素钠稀释液封管。其报道表明，实施个性化封管后能够减少堵管的发生率，延长导管留置时间，改善患者的生活质量。

3 小结

在全球的癌症发病率迅速增长的大背景下，肿瘤患者进行PICC穿刺置管的需求也不断加大。肿瘤患者的生活质量备受关注，如何有效、最大限度地提高肿瘤患者的生活质量至关重要。但目前对于肿瘤患者PICC置管后生活质量的评估量表选择不一，各有不足，缺乏针对置管相关情况的评估内容。建议今后加大对肿瘤患者PICC置管后生活质量评估量表的研发力度，并开展多中心、大样本的高质量研究，进一步分析影响肿瘤患者PICC置管人群生活质量的因素。通过形式多样的护理干预措施，改善患者生活质量。

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（收稿日期：2020-06-22）