运用“脾胃论”思想治疗焦虑障碍的思考与探讨

赵春 肖荣 郑转芳 郑莉明 李艳

[摘要] 本文运用“脾胃论”思想，结合临床实践，对焦虑障碍的病因病机进行分析，指出该病主要病机为“脾胃受损，升降失调”。并根据广东省中医院李艳教授多年治疗焦虑障碍的临床经验，总结焦虑障碍患者呈现出的不同证候特征，包括：“脾胃虚热”“脾虚火乘”“阳郁脾土”“脾虚津耗”“脾胃不和”;治疗上，以“调脾胃，益元气，泻阴火，和气血”为原则，分别选用补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、黄芪人参汤、加减平胃散等有效方剂。

[关键词] 焦虑障碍;脾胃论;健脾;补中益气汤

[中图分类号] R277.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0135-04

Thinking and discussion on the treatment of anxiety disorder with the theory of “Piwei Lun”

ZHAO Chunyi1   XIAO Rong1   ZHENG Zhuanfang1   ZHENG Liming2   LI Yan2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510405， China; 2.Department of Psychology and Sleeping， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510120， China

[Abstract] By combining the theory of “Piwei Lun” with clinical practices， this paper analyzes the etiology and pathogenesis of anxiety disorder， and points out that the main pathogenesis of such disorder lies in “spleen and stomach damage with imbalanced rising and falling of vital energy”. According to Professor Li Yan′s clinical experience in treating anxiety disorder for many years in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， this paper summarizes different syndrome characteristics of anxiety disorder patients as followed： “deficiency heat in spleen and stomach”， “spleen deficiency and flaring-up of liver-fire”， “stagnation of liver qi and spleen deficiency”， “spleen deficiency and body-fluid consumption”， and “spleen and stomach disharmony”. In terms of treatment， effective prescriptions， such as Buzhong Yiqi Decoction， Bupiwei Xieyinhuo Shengyang Decoction， Shengyang Sanhuo Decoction， Huangqi Renshen Decoction and Modified Pingwei Powder are respectively selected based on the principle of “regulating spleen and stomach， benefiting primordial qi， purging yin fire and harmonizing qi and blood”.

[Key words] Anxiety disorder; Piwei Lun; Invigorating spleen; Buzhong Yiqi Decoction

焦虑障碍是精神科最为常见的情绪障碍，以广泛而持续的焦虑紧张、过分担心或反复发作惊恐为主要特征，常伴有植物神经系统症状[1-2]。焦虑障碍属中医“情志病”范畴，并无准確对应病名，多涉及中医古籍中的“郁证”“惊悸”“怔忡”“奔豚”“惊悸”“不寐”“脏躁”“百合病”等病症。临床观察中，患者常以周身躯体不适为主诉就诊，西医治疗往往效果欠佳，专科治疗多使用抗焦虑药物及镇静安眠药，起效快，但存在一定的药物局限性、依赖性及副作用[3]。此时，中医治疗在改善患者整体症状及西药不良反应上凸显优势。

中医认为，五脏主五志，脾胃位于中焦，为一身气血生化之源，灌溉四旁，滋养五脏，因此脾胃功能正常，则五脏安定、情志安宁。另外，岭南人群长期处于湿热环境，脾胃最易受损，情志疾病往往伴有诸多脾胃症状，临床运用调和脾胃法治疗情志疾病效果颇佳。因此，笔者以“脾胃”为核心探讨焦虑障碍的病因病机及治法，期望为今后情志类疾病的中医临床工作提供诊疗新思路。

1 脾胃生理病理特点与情志的关系

1.1 脾在志为思，藏意

《素问·阴阳应象大论》曰：“脾在志为思。”“思”对各种情绪具有认知评价的决定作用，有学者指出，“思而否定为怒，思而肯定为喜，思而担心为忧，思而无奈为悲，思而危险为恐，不及思索而为惊”[4]，因此，脾之思虑在七情之中属“中心之情”。其次，《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”从中医心理学角度看，“意”包含多种形式，包括：记忆、思维、注意、意志等，属于基本心理过程的一部分，因此，“脾藏意”代表了“脾”是人类心理活动表达的基础。

1.2 脾升胃降，生化气血，调畅情志

《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神。”气血精微是七情的物质基础，即“脾藏营，营舍意”，脾胃作为气血生化之源，以生营气，如若不足或亏损，易致神失所养，意失所营。其次，《素问·举痛论篇》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”五脏得胃气乃能通利，只有脾升清阳，胃降浊气，中土之气运转正常，带动一身气机升降，方能情志顺畅。

总之，人类正常的心理情绪活动倚仗脾胃功能运作，气血生化充足，气机运行舒畅，然可情志调达，思维敏捷。

2 焦虑障碍的病因病机探讨

2.1 焦虑发病与五脏相关

在古代医家理论经验的基础上，许多当代医家依据多年治疗焦虑障碍的临床实践，总结出了不同的学术理论。张靓等[5]从胆与肝、胆与心、胆调五志、胆司勇怯四个角度，阐述“胆”功能异常在广泛性焦虑障碍发病中的重要性。沙中玮等[6]认为机体内部气血失和，脏腑功能失常，经脉郁滞不畅是焦虑障碍的基本病机，应当从肝论治。贾竑晓等[7]总结名老中医王文友的经验，提出焦虑症的主要病因病机是“湿热内蕴，少阳枢机不利”。王彦恒认为焦虑症的核心病机是肾阴精不足，非滋肾无以平其虑[8]。熊航等[9]认为焦虑障碍多因不良情绪刺激，导致肝气郁结，进而扰动心神所致，治疗应以养血安神为主。张耀尹等[10]则认为郁证发生与脾的病理变化关系密切，其病机涉及脾失健运、脾气不升等。由此可见，焦虑障碍的病因病机与五脏功能失常均有联系，而脾胃因其特殊的功能特点，在病情发生发展过程中尤为关键。

2.2 焦虑发病与脾胃失调

临床观察发现，焦虑障碍病因不外乎：起居失常、饮食不节、运动过度、学习工作压力、长期使用电子产品、家庭关系不良、突发应激事件等，即饮食-劳倦-精神刺激。《脾胃论》云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。”这些致病因素易先后中伤脾胃，直接影响脾胃“主思藏意，养荣舍意”之效能，最终导致情志不达[11]。

病机变化方面，首先为脾胃虚损，元气不足，阴火必猖，而生烦热，即“火与元气不两立”;其次是脾胃居于中焦，旁连四周，若中土不运，气血精微运化不畅，气机升降出入失衡，久之牵连五脏，导致心神失养，相火亢盛，肝木妄行，肺失宣肃，肾水不涵，循环往复，虚实夹杂。《脾胃论》中描述“肺之脾胃病、肝之脾胃病、心之脾胃病、肾之脾胃病”，即为此意。

故焦虑障碍患者除表现为莫名的情绪紧张、思虑反复、惊恐烦躁等情绪症状外，往往最易出现脾胃症状[12]，如胃胀闷痛、有气上冲感、腹泻或便秘，长此以往，头痛、胸闷心悸、四肢乏力、关节疼痛、小便频数等症状也接踵而至。

2.3 从现代医学角度认识脾胃致病

“脾主运化”（消化代谢）和“脾为之卫”（免疫防御）的功能，与肠道生态环境的生理功能相似，因此当脾胃受损，便会有肠道生态被破坏的病理症状出现。同时，肠道生态通过内脏神经、脑肠肽[13]、神经-内分泌-免疫网络、应激、肠道微生物等与中枢神经情感紧密联系[14-15]。其中涉及多种脑-肠神经递质的作用，如焦虑伴有交感神经活动增强，肾上腺素能的活动增加。当5-羟色胺释放增加时，可出现明显的焦虑反应[16]。白介素-1（IL-1）、白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）可诱发动物的焦虑样行为[17]。因此，肠道代谢异常，即中医之脾胃失调会影响焦虑等不良情绪的发生。

综上，脾胃病理对焦虑障碍等情志疾病的发生发展极为关键，那么调理脾胃功能或可成为治疗焦虑障碍的重要途径，而《脾胃论》作为脾胃论治的经典著作，为临床提供了许多宝贵的指导经验。

3 运用《脾胃论》思想治疗焦虑障碍

《脾胃论》的主要理论观点可总结为：后天饮食劳倦，直接损伤脾胃发病;先天脾胃有余或不足，他脏所及所乘所侮，才发为病;他脏受邪，后必累及脾胃。此三种情况均可从脾胃入手治疗。结合既往文献，从病因-病症上看，大部分焦虑障碍患者符合《脾胃论》中描述“脾胃内伤，百病由生”的特点[18]。遣方用药方面，纵观《脾胃论》，有规律可循。李东垣善用“甘温除热，甘寒泻火，风能胜湿，大补元气”之品，当涉及时令变化或他脏传变时，药物配伍有所偏重，需进行处方上的变换或加减。下面以实际辨证为例，逐一解读：

3.1 脾胃虚热

临床患者主要表现为“热中”病症：疲倦乏力，莫名情绪紧张，时有烦躁，胸闷少气，头昏沉感或胀痛感，纳欠佳，便溏，舌淡紅，苔白微腻，手心烘热多汗。

选用方剂：补中益气汤。药物组成：黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。《古今名医方论》解析该方：“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而闭胰理，不令自汗;元气不足，懒言气喘，人参以补之;炙甘草之甘以泻心火而除烦，补脾胃而生气……佐白术以健脾，当归以和血，用陈皮理胸中气乱，升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气以上腾。”该方适用于“脾胃虚弱、阴火上乘”之虚证，患者常因长期劳倦损伤脾胃而引起焦虑，脾虚大于烦热，临床上使用时，考虑虽元气得到补益升提，但仍存气机阻滞，因此常加入羌活、防风，以助升清阳、散郁火之效，但用量不宜过大，以免耗伤阴精。汗多时，还可加入五味子，酸甘化阴;血虚、大便不利时，可加入熟地黄养血润下。

3.2 脾虚火乘

临床患者主要表现为：莫名情绪紧张，口干欲饮，多伴口腔溃疡，或面赤，心中烦躁，乏力不显，胃纳欠佳，大便溏（或伴肛门灼热感），手心烘热有汗，舌红，苔白（黄）腻。

选用方剂：补脾胃泻阴火升阳汤。药物组成：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏。此方是李东垣“火与元气不两立”理论的规范体现，该方适用于“脾胃虚弱、阴火上乘”之半实半虚证，患者往往因饮食不节或起居失度损伤脾胃而引起焦虑，脾虚与烦热相称，李东垣认为“惟泻阴中之火……阴气不病，阳气生矣”，遂方中以柴胡升清助阳为君，黄芪、人参补肺脾之气为臣，黄芩、黄连清泻阴火为佐，石膏从权降长夏阳明之火，配合羌活、升麻、苍术、炙甘草，达到主升清阳，培补元气，直泻阴火，顾护中焦之效。

3.3 阳郁脾土

临床患者主要表现为：情绪紧张甚，咽痛，周身发热感，甚则夜间燥热难眠，脾虚典型症状可不伴有，面赤，大便干或排便难，手足烘热无汗，舌（郁）红，苔黄，脉实有力。

选用方剂：升阳散火汤。药物组成：生甘草、防风、炙甘草、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、人参、柴胡。方以柴胡、升麻、葛根、羌活、防风共同升提发散阳气，解气机郁滞之“热”，配合人参、炙甘草补气和中，白芍散脾火而敛阴，火郁发之，酸甘和缓，散中有收[18]。该方适用于“脾胃或虚、火郁中焦”之实证，此类患者多焦虑伴烦躁甚，即烦热大于脾虚，但临床使用时鉴于方中辛味药较多，应避免散发太过，耗伤气阴后变证，建议适当配伍，短期使用后再次评估病情[19]。

3.4 脾虚津耗

临床表现：情绪紧张，少许疲倦，口干咽燥，头胀痛，肩颈不适，胃不思饮食，小便黄，大便偏干，舌偏红，苔白腻偏干，汗大出。

选用方剂：黄芪人参汤。组成：黄芪、升麻、人参、橘皮、麦门冬、苍术、白术、黄柏、炒神曲、当归、炙甘草、五味子。原文解析该方：“以人参、麦门冬、五味子生脉。脉者，元气也。人参之甘，补元气，泻热火也;麦门冬之苦寒，补水之源，而清肃燥金也;五味子之酸以泻火，补庚大肠与肺金也。”由此可见，该方在补气泻火之余，重视生津润燥，适用于“脾虚伴津液耗伤”之证，此类患者多见于焦虑伴汗出尤甚，临床使用时多加入葛根取其“升津止烦渴”之效，《脾胃论》中的另一方“清暑益气汤”与本方意味相似。

3.5 脾胃不和

临床患者主要表现为：情绪紧张程度轻，口淡或口苦，不思饮食，嗳气吞酸，大便溏，面色萎黄，舌淡，苔白厚腻，脉缓或滑。

选用方剂：加减平胃散。药物组成：炙甘草、厚朴、陈皮、苍术（生姜、大枣）。方中以用苍术辛温燥湿，厚朴行气除满，陈皮理气化痰，炙甘草补益脾胃，除湿而不伤中土。该方多用于患者焦虑症状得到控制，仍存“脾虚湿困，胃气不和”之证，可选此方随症加减，合用四君子汤、理中汤等调理脾胃。

综上所述，脾胃与焦虑障碍的发生发展具有密切联系。疾病活动期，辨证可着眼在脾虚与烦热、津伤的动态变化上;疾病稳定期，应当重视脾胃后续调理。《脾胃论》云：“善治斯疾者，唯在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也。”在准确辩证、结合时令、随症加减的情况下，运用《脾胃论》思想治疗焦虑障碍应当引起重视。当然，鉴于焦虑障碍多变的临床症状，实际工作中，还应从证遣方，随机应变，必要时配合西药及心理治疗，以达更优效果[20]。

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（收稿日期：2020-02-06）