运动疗法联合中药治疗膝关节髌内侧滑膜皱襞卡压综合征疗效观察

张挥武，刘 蓓，喻 杉

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

膝关节滑膜皱襞卡压综合征是骨科临床的常见疾病，以膝前疼痛、打软腿、弹响、交锁、屈伸不利等症状为主要表现。目前对于本病的治疗，手术方面以关节镜手术备受推崇，被认为是最有效的治疗技术，但仍然存在操作时间长、费用高且不排除并发症的风险[1]。非手术治疗方面，可能存在关节肌肉废用及药物副作用等问题。中医认为，该疾病属于“痹症”“筋伤”范畴，临床报道针刺[1]、膏药外敷[2]、中药熏洗[3]等多种中医技术对本病均有疗效。本研究采用运动疗法结合中药内服、外用治疗膝关节髌内侧滑膜皱襞卡压综合征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月4日至2019年12月25日在四川省骨科医院运动创伤科门诊就诊，确诊为膝关节髌内侧滑膜皱襞卡压综合征的患者139例，纳入标准：①符合中华中医药学会《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4]中关于膝关节滑膜皱襞综合征的诊断标准者；②滑膜皱襞位于髌内侧者；③年龄18～65岁。排除标准：①患有全身系统性疾病的患者如肝肾功损害、严重心脑血管疾病、严重感染及皮肤病等患者；②合并膝关节内骨折、交叉韧带损伤、半月板损伤、风湿及类风湿性关节病等其它膝关节病变患者；③患者精神疾病，不能自主配合者；④对已知方案具体药物过敏者。男61例，女78例，年龄(37.32±7.46)岁，病变位于左膝者72例，右膝67例。本研究经四川省骨科医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法所有患者均给予中医综合治疗方案，即基础治疗+运动疗法+中药内服外用，共治疗6周。基础治疗包括患者教育、运动和生活指导、科学合理的关节肌肉锻炼。

1.2.1中药外用 风寒湿痹夹瘀证，予以二黄新伤止痛软膏(院内制剂，备案号：Z20190341000，50 g克/支，主要药物成份为：黄柏、大黄、延胡索、赤芍、白芷、大血藤、羌活、独活、川木香、芙蓉叶、血竭、薄荷脑、樟脑、冰片，主要功效：活血化瘀，消肿止痛。)加生二乌粉10 g、细辛粉10 g、川红花粉10 g、天南星粉10 g外敷。具体方法：取等量二黄新伤止痛软膏及中药混合粉各1/4，加适量蜂蜜水调匀成糊状，将调匀的药糊涂抹在纱布或泡沫敷料上，敷贴于患膝，每次外敷8～12小时，每天一次；风湿热痹夹瘀证，予以二黄新伤止痛软膏加生二乌粉10 g、川红花粉10 g、赤芍粉10 g、天南星粉10 g外敷。具体方法：取等量二黄新伤止痛软膏及中药混合粉各1/4，加适量蜂蜜水调匀成糊状，将调匀的药糊涂抹在纱布或泡沫敷料上，敷贴于患膝，每次外敷8～12小时，每天一次。敷药过程中一旦出现皮肤发痒、红肿等过敏反应，即刻停用。

1.2.2中药内服 偏于风寒湿痹夹瘀者，予以口服消增强骨片(院内制剂，备案号：Z20190330000，0.25克/片，主要药物成份为：熟地黄、鹿衔草、肉苁蓉、鸡血藤、骨碎补、狗脊、独活、海桐皮、山楂(焦)、建曲(焦)、麦芽(焦)，主要功效：补肝肾、祛风湿。)，每次4片，每日三次，冷膝口服液(院内制剂，备案号：Z20190335000，10 ml/支，主要药物成份为：白术、巴戟天、茯苓、防风、香附、牛膝、石斛、粉萆，主要功效：祛风湿，强筋骨。)，每次10 ml，每日三次；偏于风湿热痹夹瘀者，予以口服祛风活络丸(院内制剂，备案号：Z2190326000，36克/瓶，主要药物成份为：秦艽、川芎、千年健、续断、天麻、杜仲、泽泻、桑寄生、松节、当归、防风、何首乌、独活、川牛膝、石斛、牡蛎、金银花、厚朴、狗脊、桂枝、甘草，主要功效：祛风湿，通经络，活血止痛)，每次3 g，每日三次，创伤消肿片(院内制剂，备案号：Z20190333000，0.2克/片，主要药物成份为：三七、竹节参，主要功效：散瘀止血，消肿止痛。)，每次4片，每日三次。

1.2.3运动疗法 ①阔筋膜张肌拉伸：I.取站立位，腰背挺直，双下肢交叉、脚尖向前，拉伸侧下肢置于后方同时膝关节伸直，另一下肢置于前方同时膝关节弯曲；Ⅱ.骨盆不动，重心向拉伸对侧倾斜。每组维持20 s，每次5组，组间休息60 s，每天早、晚各1次。②臀中肌拉伸：I.取坐位，腰背挺直，拉伸侧屈髋屈膝置于对侧大腿上方；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每组维持20 s，每次5组，组间休息60 s，每天早、晚各1次。③腘绳肌拉伸：I.坐位，腰背挺直，拉伸侧腿伸直，置于椅凳腰背挺直；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每组维持20 s，每次5组，组间休息60 s，每天早、晚各1次。④小腿三头肌拉伸：I.一只脚前脚掌前三分之一踩在高约5 cm左右的硬物上，另一只脚弓字步置于前面；Ⅱ.重心前移，向前俯身，每组维持20 s，每次5组，组间休息60 s，每天早、晚各1次。

1.3 观察指标①疼痛程度：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]，分别于治疗前、后对患者的疼痛程度进行评分。②关节炎指数：采用西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表WOMAC评分[6]，分别于治疗前、后对患者关节的疼痛、僵硬和关节功能进行评价。③膝关节功能：采用Lysholm评分，分别于治疗前、后观察患者膝关节的疼痛、跛行、支撑、肿胀、下蹲、爬楼梯、不稳定、交锁8个方面进行膝关节功能评估。总分0～100分，得分越高代表膝关节功能越接近正常。④疗效评定：参照《骨科临床疗效评价标准》[7]制定本研究的疗效评定标准。痊愈：临床症状基本消失，关节功能基本恢复。显效：临床症状显著缓解，关节功能基本正常。有效：临床症状有所缓解，关节功能部分恢复。无效：无明显减轻。⑤安全性评价：在治疗过程中随时记录可能出现的过敏、异常疼痛等不良反应。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以构成比表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗总体情况全部139例患者均完成了为期6周的治疗，无脱落、剔除。经治疗后88例患者痊愈，痊愈率(63.31%)，显效30例(21.58%)，无效5例(3.60%)，治疗总有效率96.40%。

2.2 治疗前后VAS、WOMAC评分、Lysholm膝关节功能评分比较治疗后患者的疼痛评分和关节炎指数评分均较治疗前明显改善。Lysholm膝关节功能评分治疗后增加，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 患者治疗前后VAS、WOMAC及Lysholm膝关节功能评分比较 (分)

2.3 治疗前后WOMAC量表中各项目评分比较

对治疗前后WOMAC量表中的疼痛、关节僵硬、日常活动难度三个子项目评分进行评价，治疗后WOMAC各子项目评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

2.4 治疗前后Lysholm膝关节功能中各项目评分比较对治疗前后Lysholm量表中的8个方面进行评价，治疗后Lysholm各指标均较治疗前不同程度升高，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

2.5 安全性评价治疗过程中无1例患者出现药物过敏等不良反应，治疗期间患者生命体征均正常平稳。安全性良好。

表2 治疗前后WOMAC量表中各项目的评分比较 (分)

表3 治疗前后Lysholm膝关节功能中各项目的评分比较 (分)

3 讨论

膝关节滑膜皱襞综合征是膝关节内退化不完全的滑膜皱襞隔在创伤、炎症、膝关节长期反复屈伸活动等因素下导致出现增生、充血、纤维化等病理变化，进而引起的膝前疼痛、打软腿、弹响等一系列症状和体征。膝关节髌内侧滑膜皱襞是最易引发临床症状的皱襞，在引起髌股关节疼痛的病理性髌内侧滑膜皱襞中神经纤维分布明显增多，其分布区域为皱襞基底部明显高于游离缘，提示髌内侧滑膜皱襞基底部区域是引起髌股关节疼痛的高危区域[8]。同时有研究表明，病理性滑膜皱襞可产生基质金属蛋白酶-l和组织金属蛋白酶抑制因子-1，而且两者分布不平衡，与骨性关节炎发生过程中软骨细胞外基质的降解破坏可能有关，是导致软骨破坏的生物学因素之一，若早期治疗，对预防相应软骨的退变，避免其进一步损害有积极的意义[9～11]。因此，当膝内侧滑膜皱襞开始出现症状时，尤其是对于那些因创伤引起的伴随短期临床症状的年轻患者，可采用非手术治疗，包括日常生活避免髌股关节磨损的活动(如蹲起、上下楼梯等)、局部理疗、康复训练(股四头肌等长收缩训练、腘绳肌、腓肠肌拉伸)，可带来满意的治疗效果[12]。大约60%的患者经过1年的保守治疗后症状都可以缓解，但其中40%最终仍无效并需手术治疗[13]。

中医将本病归于“痹症”“筋伤”范畴，其病因病机主要是风寒湿邪、风湿热邪外侵。《素问·脉要精微论篇》指出：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，认为膝部痹症的发生与筋、骨密切相关。中医在膝痹、筋伤病的治疗上具有丰富的经验，认为本病的治疗应从整体辨证论治出发，局部与整体结合，筋骨并重，动静结合，内外兼治。结合本病的发病机理及大量临床体会，将本病分为风寒湿夹瘀型和风湿热夹瘀型两种，在治疗上各有侧重。对于偏风寒湿夹瘀者，采用口服消增强骨片、冷膝口服液、外用二黄新伤止痛软膏加生二乌粉、细辛粉、川红花粉、天南星粉外敷治疗，其中，消增强骨片其主方为熟地黄、鹿衔草、肉苁蓉、鸡血藤等，具有补肝肾、祛风湿功效，冷膝口服液其主方为白术、巴戟天、茯苓、防风等，具有祛风湿，强筋骨功效，诸药合用旨在补益肝肾、强筋壮骨、驱寒除湿、活血止痛；对于偏风湿热夹瘀型者，采用口服祛风活络丸、创伤消肿片，外用二黄新伤止痛软膏加生二乌粉、川红花粉、赤芍粉、天南星粉，其中祛风活络丸其主方为秦艽、川芎、千年健、续断等，具有祛风湿，通经络，活血止痛功效，创伤消肿片其主方为三七、竹节参，具有散瘀止血，消肿止痛功效。诸药合用，旨在共奏补益肝肾，强筋壮骨，清热消肿，活血止痛之效。此外，针对患膝功能问题，研究认为髋膝功能紧密相连，躯干、髋部生物力学的改变也可影响行走时的膝关节负荷[14]。从生物力学的角度和人体下肢的动作链角度考虑，运动疗法从力学机制入手，纠正和调整下肢异常受力力线，阻断磨损机制，是目前重要防治手段。

研究认为，针对膝髌内侧滑膜皱襞综合征，非手术治疗的治愈率并不高[15]。采用运动疗法联合中药内服、外用的综合治疗方法，痊愈率达到63.31%，远远高于文献所报道的数值，说明了本方案具有疗效优势。有5例患者无效，可能与患者年龄偏大、骨关节本身存在退行性改变有关，因此，对于此类患者的保守治疗应注意筛选对象，严格把控保守治疗的指征。研究结果显示，治疗后患者膝关节疼痛、膝关节功能均得到改善，提示当髌内侧滑膜皱襞开始引起症状时采用运动疗法结合外用药物对膝关节周围疼痛及膝关节整体功能有明显改善作用，且治疗过程中无不良反应事件发生，是一种安全有效的治疗手段，可以带来满意的治疗效果，值得临床推广应用。