妇科良性疾病腹腔镜手术效果的影响因素分析

李永红，王润中，许俊晖，刘淑芸，戚蒙莎，3

(1.成都市温江区人民医院 a.妇产科，b.科教科，四川 成都 611130；2.成都中医药大学公共卫生学院，四川 成都 610075；3.成都医学院心理学院，四川 成都 610500)

随着腹腔镜手术的快速发展，其适应证随之增加，成为妇科良性疾病主要的治疗手段[1]。除恶性肿瘤外，包括如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等良性疾病均可用腹腔镜进行手术[2]。目前临床应用的腔镜手术主要包括传统腔镜手术和单孔手术，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有损伤较小，术后恢复较快，住院时间短等优势，与传统腹腔镜手术(LS)相比，近乎“无瘢痕”的经脐单孔腹腔镜技术(U-LESS)又满足了美容的需求[3]。常见的手术操作有子宫全切、输卵管切除、粘连松解术等。临床手术的发展主要是为了追求更好的手术效果，而目前影响腔镜手术效果的因素尚无统一定论，同时该方面的系统研究也较少。本研究从多个方面考量影响腔镜手术的因素，并尝试用多元回归方程建立预测模型，旨在为临床腔镜手术操作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料成都市温江区人民医院2018年6月至2020年5月因妇科良性疾病进行腔镜手术治疗的患者共114例。

1.2 方法记录患者的年龄、手术采用方式、手术种类、术后诊断、术中出血量、住院天数、术后是否使用镇痛药以及术后是否产生并发症共8个大指标[4]，因这期间所有手术术后均并未产生并发症，故不对并发症情况进行分析，只对其余7个指标进行分析。见表1。

1.3 统计学方法采用Excel 2016整理数据，SPSS 25.0软件进行数据分析。连续性变量(术中出血量、住院天数)采用多元线性回归法分析；二分类变量(术后是否使用镇痛药、术后是否产生并发症为因变量)采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 各亚变量赋值情况及量化单位

2 结果

2.1 多元线性回归模型

2.1.1住院天数 筛选出明显影响住院天数的因素有年龄、术后疼痛药物的使用、宫颈高级别上皮病变。见表2。其回归方程模型为：Y住院天数=0.06X年龄+1.635X术后镇痛药使用+2.857X宫颈高级别上皮病变+3.635。

2.1.2术中出血量 筛选出明显影响术中出血量的因素有：手术时间、腹腔镜选择，见表3。使用传统腹腔镜更倾向于使用镇痛药；手术时间越长，术中的出血量就越大。其回归方程模型为：Y术中出血量=1.226X手术时间-20X腹腔镜选择。

表3 妇科良性疾病手术术中出血量的影响因素

2.1.3手术时间 筛选出明显影响手术时间的因素有：年龄和术中出血量。年龄越大、术中出血量越多，手术时间越长。见表4。其回归方程模型为：Y手术时间=0.761X年龄+0.328X术中出血量+37.518。

表4 妇科良性疾病手术时间的影响因素

2.2 多元Logistic回归模型筛选出明显影响术后镇痛药物使用情况的影响因素有：年龄、腹腔镜选择、子宫腺肌瘤。见表5。年龄越大，使用镇痛药的可能性越高；传统腹腔镜使用镇痛药的可能性更大，有子宫腺肌瘤使用镇痛药的可能性更大。其回归方程模型为：logit(P术后镇痛)=0.06X年龄-1.083X腹腔镜选择+1.78X子宫腺肌瘤。

表5 术后镇痛药物使用的影响因素

3 讨论

妇科良性疾病是妇科临床常见疾病，有异位妊娠、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿以及各种阴道炎症等[5]，给患者的身体和心理健康带来严重的危害。随着微创外科技术发展和医学模式转变，外科治疗更注重整体观念[6]，为了快速解除病症，同时又将损伤降至最低，腹腔镜手术正逐渐取代传统的开腹手术成为主流[7]，随着腹腔镜手术的日渐成熟，又衍生出了更加微创的LESS手术，腹腔镜手术得到了越来越多的应用，在临床体现了其巨大的价值。目前探讨影响腹腔镜的治疗效果因素的相关研究较少。因此，本研究主要应用多元回归方程，从住院天数、手术时间、术后是否使用镇痛药、术中出血量4个方面来探讨影响影响腹腔镜治疗妇科良性疾病效果的因素。

从住院天数来看，年龄会对其产生影响。年龄越大，住院时间越长。其原因可能是：随着年龄增长，合并心脑血管相关疾病增多，相比于年轻患者，需要做更多术前检查及相关治疗，以完善术前准备、排除手术禁忌，因而随年龄增长，住院时间相应延长。因此建议卫生部门应根据患者年龄来制定住院天数的标准，而不应该所有患者使用统一的住院天数标准。此外，宫颈高级别上皮病变的住院时间较长，可能是因为，在本次所搜集病历中，宫颈上皮内病变者，均行宫颈锥切术，待石蜡病理回报后，行全子宫切除术[8]，因此此类病例住院时间相对较长。

在术中出血量方面，手术时间越长，术中出血量越大。手术时间长短与手术范围、手术难度及术中是否合并其它特殊情况相关，手术范围越大、难度越高、合并其它情况越多，则手术时间越长，从而增加术中出血量。本次研究发现，单孔腹腔镜手术出血量比传统腹腔镜出血量少[9]，其原因应该是LESS在行卵巢囊肿剥除时，可将卵巢囊肿暴露于脐部，做一荷包缝合，在其内做一小切口，洗净囊液后，将囊肿自脐孔取出，形成类似于经腹手术，完整剥除囊肿；此种手术方式操作简单、方便快捷，既节约了手术时间，在发生出血时亦可快速止血，减免了传统腹腔镜需更换器械的步骤，从而术中减少出血量。LESS在行子宫肌瘤/腺肌瘤挖除术时，将子宫包块挖出后，不需在腹腔内将包块粉碎后取出，可直接将子宫包块放入标本袋经脐部取出，缩短了手术时间，从而减少术中出血量。

在手术时间方面，年龄和出血量越大，手术的时间越长。从病历资料来看，年龄越大，子宫肌瘤或子宫腺肌瘤患者选择全子宫切除术越多，而绝经后患者均选择了全子宫切除术；年轻患者中，基本均选择了子宫肌瘤挖除术或子宫腺肌瘤挖除术。切除子宫，需要离断宫旁韧带及血管，其手术步骤较于子宫肌瘤/腺肌瘤挖除术更加繁琐，手术时间相对较长。因而，年龄对手术时间长短有一定影响。术中发生出血时，手术视野受到影响，手术难度增加，需及时止血，因而术中出血会延长手术时间。结合上文可知，术中出血量与手术时间具有相互影响作用。因此，手术操作应该尽量精准、仔细，避免不必要的手术时间延长。

本文结果发现，年龄越大，使用镇痛药的可能性越高。以往有研究表明[10]，子宫切除是治疗子宫良性病变的常用方法，然而作为一种创伤性手术，子宫切除将在一定程度上影响子宫和阴道的功能。出于生育需求的考虑，年龄较轻的妇女较少会选择子宫切除术。因此，选择全子宫切除术者年龄偏大者较多，而全子宫切除术手术创伤更大，术后疼痛程度相对较重，因而更加倾向选择使用镇痛药物。此外，年龄大者，由于术前对手术的恐惧、患者子女极力减轻患者手术痛苦的初衷，而在手术前既向麻醉师要求术后使用镇痛泵以缓解术后痛苦，亦增加了使用镇痛药物的可能。LESS经脐部入路进入腹腔，该部位血管、神经、肌肉组织相对较少，手术创伤小，术后疼痛程度轻，因而经脐单孔腹腔镜手术者术后需使用镇痛药的概率更小，而传统腹腔镜使用镇痛药的可能性更大。有子宫腺肌瘤使用镇痛药的可能性更大，子宫腺肌瘤患者相较于子宫肌瘤患者，选择全子宫切除术概率更高，因而手术创伤更大，术后使用镇痛药物的可能性亦越大；此外，子宫腺肌瘤患者因长期受痛经折磨，对于术后疼痛更为恐惧，可能致使患者更加倾向于选择镇痛药物。综合出血量和术后疼痛来看，单孔腹腔镜的出血量更少、术后疼痛程度更低。年龄对住院天数、手术时间、术后疼痛情况均有影响，因此要特别关注年龄较大的患者。