后外侧入路联合后内侧入路治疗KlammerⅡ、Ⅲ型后侧Pilon骨折的疗效

刘太福，黄 涛，杨延兵，杨永兵，许春友，张 俊

(四川省邻水县中医医院骨伤科，四川 邻水 638500)

Pilon骨折主要是由交通事故、高处坠落等外界暴力因素造成，发生率占下肢骨折的1%，常伴有腓骨骨折，波及关节面，骨折处周围皮瓣及软组织损伤严重，治疗难度很大，预后较差[1]。后侧Pilon骨折则为一类特殊、独立的踝关节骨折，是由高能量垂直暴力结合或不结合旋转暴力所致，约占全部Pilon骨折的5.6%[2]。现今，各类分类法如Klammer分型[3]、AGH分型[4]等，就骨折累及整个后踝冠状面达成共识，且多采用切开复位内固定治疗，但就手术入路、固定方法仍存在争议。后侧Pilon骨折因其地位骨折线由后转向内侧且呈矢状位的特殊病理特点，传统的后外侧入路方式通常存在软组织剥离广泛、暴露的不够充分其复位困难等问题[5]。同时，术中骨折端的显露、关节面的解剖重建、合理有效固定也是手术治疗重难点，若处理不当可能影响术后患者关节功能的恢复[6]。本文探讨后外侧入路联合后内侧入路治疗Klammer Ⅱ、Ⅲ型后侧Pilon骨折患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年6月至2019年6月于我院行择期内固定手术的100例KlammerⅡ、Ⅲ型后侧Pilon骨折患者。纳入标准：①符合后Pilon骨折诊断标准[7]，经CT影像学检查佐证者；②属于Klammer Ⅱ、Ⅲ型者；③新鲜闭合性骨折者；④单侧肢体骨折者；⑤患者知情同意参与研究。排除标准：①病理性、陈旧性骨折者；②合并骨质疏松者；③随访时间不足1年；④精神异常者；⑤凝血或免疫功能异常者；⑥恶性肿瘤者；⑦临床资料不全者。行改良前内侧入路联合后外侧入路分柱固定治疗45例(研究组)，行后外侧入路内固定治疗55例(对照组)。研究组男26例，女19例；年龄20～60岁[(45.43±5.69)岁]；骨折原因：交通事故27例，高处坠落13例，摔伤5例；受伤至手术时间6～12天[(8.23±1.12)天]；Klammer Ⅱ型29例，Ⅲ型16例。对照组男33例，女22例；年龄22～59岁[(45.06±5.52)岁]；骨折原因：交通事故32例，高处坠落16例，摔伤7例；受伤至手术时间6～13天[(8.53±1.31)天]；Klammer Ⅱ型36例，Ⅲ型19例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者入院后行常规查体，行心电图、血常规等检查，在CT检查明确骨折类型，对于骨折移位明显者进行手法复位，以减轻对周围局部组织的压迫，给予患者脱水消肿药物治疗，并对患肢进行冷敷，待肿胀消退、皮肤出现褶皱后行内固定手术治疗，术前24 h给予抗生素治疗。研究组行后外侧入路联合后内侧入路内固定治疗：腰麻硬膜外麻醉，麻醉成功后取俯卧位，常规消毒铺巾，患侧大腿近端捆扎止血带。先行后外侧入路术，在患肢跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线纵向做一切口，长8～12 cm，切口远端弧形向踝尖，切开皮肤、皮下以及深筋膜，向后牵开腓骨长短肌腱，暴露腓骨骨折端，清理骨折端，骨折复位并用固定，若无法解剖复位则不予以固定。在腓骨长肌与长屈肌间隙进入，向内牵开长屈肌，向后牵开长短肌腱，显露后踝骨折块及下胫腓后联合，注意保护胫后神经血管，显露胫骨远端后侧骨块，清理骨折端嵌压组织。若腓骨骨折为简单骨折，先对其进行解剖复位，并采用外踝锁定钢板固定；再复位后踝骨折块、后侧骨折块，并以克氏针临时固定，用已预弯的T形锁定钢板固定胫骨远端后柱骨折块及干骺端，钢板远端用单皮质螺钉固定。若腓骨骨折为复杂骨折，先行后踝骨折块、胫骨远端后侧骨折块的复位固定，再行腓骨骨折的复位固定。透视机检查确认骨折复位满意后，冲洗切口，逐层缝合。再行后内侧入路术，于跟腱与内踝间中点取长约8 cm的弧形弯向内踝切口，切开皮肤、皮下，打开屈肌支持带，向后牵开肌腱及踝管内容物，显露后踝，根据骨折形态选用螺钉固定或用小型锁定钢板固定，术中透视下检查下胫腓后联合稳定性，若下胫腓后联合不稳定则应行下胫腓螺钉固定。透析下检查确认骨折复位满意后，冲洗切口，留置引流管，缝合切口。对照组行后外侧入路固定治疗：腰麻硬膜外麻醉，健侧卧位，常规消毒铺巾。在跟腱外缘和腓骨后外侧缘之间的中线纵向切口，根据显露范围可适当延长切口，完成骨折复位，以克氏针做临时固定处理，固定则用腓骨远端解剖锁定钢板；在腓骨腓骨与拇长屈肌间的肌间隙进入，剥离骨膜显露骨折块，进行关节面的复位及必要的植骨操作，以钢板螺钉对关节面固定。接着进行内踝处理：显露骨折端，依据骨折块大小选择合适的材料进行固定；若出现三角韧带受损，则需行锚钉固定处理。透视下复位满意后，冲洗切口，留置引流管，缝合切口。术后给予两组患者静脉滴注抗生素预防感染，支具固定患肢踝关节，并抬高患肢，术后定期复查，根据骨折愈合情况，实施康复训练。

1.3 观察指标①围术期相关指标：记录手术时间、术中出血量，术后1周患者疼痛情况，住院时间等，其中疼痛情况采用视觉模拟评分法(VAS)[8]进行评估，分数范围为0～10分，0分为无痛，10分为疼痛难忍，分数越高表明患者疼痛感越强。②骨折复位效果：术后1年，用Burwell-Charnley影像学评价标准[9]对骨折复位情况进行评估，根据内外踝、成角、距骨是否移位，内外踝纵向、大后侧碎片向近端移位距离，分为解剖复位、复位一般以及复位差。③踝关节功能恢复情况：术后1年，使用美国足踝外科协会(AOFAS)[10]对患者的踝关节功能进行评估。此量表包括疼痛、功能及对线3个方面，分别占40、50、10分，总分100分，分为优(≥90分)、良(75～89分)、可(50～75分)、差(<50分)。④生活质量：术前、术后1年采用简明健康测量量表(SF-36)[11]对患者生活质量进行评估，此量表包括8个方面，36个条目，每个项目总分0～100分，得分越高，表明生活质量越好。⑤术后并发症发生情况：记录术后1年内术后并发症(切口感染、皮肤坏死、持续性疼痛、屈肌挛缩等)发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较研究组手术时间、术后1周VAS评分、住院时间均低于对照组(P<0.05)，两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术中及术后相关指标比较

2.2 两组骨折复位效果比较术后1年，研究组骨折复位效果优于对照组(Z=2.697，P<0.05)。见表2。

2.3 两组踝关节功能恢复情况比较术后1年，研究组踝关节功能及优良率均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者骨折复位效果比较 [n(%)]

表3 两组踝关节功能恢复情况比较 [n(%)]

2.4 两组生活质量比较术后1年，两组SF-36各维度评分较治疗前均上升，且研究组评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者SF-36评分对比 (分)

2.5 两组术后并发症比较术后1年内，研究组出现切口感染及屈肌挛缩各2例，皮肤坏死1例；对照组出现切口感染3例，持续疼痛6例，屈肌挛缩3例，两组术后并发症发生率分别为6.67%、21.18%，差异有统计学意义(χ2=4.4565，P<0.05)。

3 讨论

临床上治疗后侧Pilon骨折经典手术入路有后外侧、后内侧、以及后外侧与后内侧联合。罗伟东等[12]采用后外侧入路治疗31例后侧Pilon骨折获得较满意的效果，后外侧入路可直接显露骨折块，待骨折复位满意后用钢板固定，且对于合并外踝骨折的情况可通过同一入路方式进行骨折复位及固定。后外侧入路对于后外侧骨块较小的后侧Pilon骨折有一定优势，但对于存在后内侧骨折块块或者骨折线延伸内踝的情况，则无法充分显露骨折块，增加骨折复位与固定难度。李贵星[13]采用后内侧入路治疗36例后侧Pilon骨折患者术后踝关节功能恢复优良率高，认为后内侧入路术野清晰，可直视下完成骨折块的复位与固定，且可不经过神经血管界面，避免软组织的广泛剥离，利于坍塌关节面的复位，也能完成内踝前丘骨折的复位与固定。但后内侧软组织条件较差的患者需慎用后内侧入路，且对于双、三踝骨折无法同时治疗外踝及胫骨远端骨折。有研究[14]指出，研究后侧Pilon骨折的分型对指导手术入路有重要意义，Klammer Ⅰ型后侧Pilon骨折可通过单纯的后外侧人路术完成骨折复位与固定，而Klammer Ⅱ、Ⅲ型后侧Pilon骨折分为2个部分，很难通过单一的后外侧或后内侧入路完成骨折块的复位及固定，可采用后外侧与后内侧联合入路内固定治疗。为了进一步验证联合入路的有效性和安全性，本研究主要探讨后外侧联合入路对Klammer Ⅱ、Ⅲ型后侧Pilon骨折治疗效果。

本研究结果显示，两组术中出血量对比无显著差异，说明联合入路手术尽管增加了切口，但未造成出血量增加，这可能是因为联合入路术野更清晰，可避免对软组织的广泛剥离，进而防止术中大量出血。研究组手术时间低于对照组，可能也与联合入路可更加清晰显露骨折部位，有利于骨折复位与固定有关。同时，研究组术后1周VAS评分及住院时间低于对照组，说明联合入路可促进术后患者康复，这可能与联合入路更充分显露外踝骨折块后内侧骨折块、内踝骨折、内踝后丘骨折块，复位效果更好，且能避免大量软组织剥离，保护组织解剖结构及血供，有利于术后恢复。

本研究也观察了骨折复位效果、踝关节功能恢复情况以及术后生活质量。研究结果显示，术后1年研究组复位效果、踝关节功能恢复优良率、SF-36评分均优于对照组，说明联合入路更有助于保证良好的复位效果，促进术后关节功能的恢复，并提升患者的生活质量，与方玮等[15]研究结果相似。分析原因，联合入路进行手术，可充分显露骨折部位，以便骨折的良好复位与固定，且术中降低对软组织的广泛剥离，术中从不同的入路对骨折块进行加强固定，有效提升固定效果，术后患者可进行踝关节的早期主被动活动，促进踝关节功能的恢复，也能提升患者的生活质量。另外，本研究中，术后1年内研究组术后并发症发生率低于对照组，说明联合入路安全性较高，这可能与联合入路术野更清晰，可避免对软组织的广泛剥离，术后康复较快，骨折复位效果好，促进术后踝关节功能恢复有关。

综上所述，后外侧入路联合后内侧入路治疗KlammerⅡ、Ⅲ型后侧Pilon骨折的效果，不仅利于患者术后康复，骨折复位效果良好，有效促进踝关节功能恢复，提升患者生活质量，且术后并发症发生率较低，具有较好的应用价值。