选择性痔上直肠黏膜环切吻合术在高原地区混合痔治疗中的临床研究

余 萍，罗 兵，喻定刚，常佩欣，王 林

(1.四川省阿坝藏族羌族自治州人民医院普外科，四川 马尔康 624000；2.四川省茂县人民医院普外科，四川 茂县 623200；3.四川省医学科学院·四川省人民医院胃肠外科，四川 成都 610000)

高原地区地广人稀，广大群众就医意识较差，痔仍是临床常见病、多发病，且来医院就诊的痔病患者以混合痔(III～IV度)为主要表现的重度混合痔为主，这类患者病情严重，直肠黏膜脱垂明显。影响其正常的生活和工作，导致患者极大困扰。形成痔的原因包括肛门衬垫下移、痔静脉丛曲张、血管增生、遗传因素、职业关系等。而静脉曲张学说、肛门衬垫下移学说以及血管增生学说三种互相关联，不能完全分开[1]。该类疾病患者治疗方式仍主要是实施直肠黏膜环切术(procedure for prolapasehemorrhoids，PPH)。经大量临床研究表明，PPH存在多种术后并发症，如术后肛门坠胀疼痛、痔病复发、术后大出血、术后吻合口狭窄、女性患者发生直肠阴道瘘等。选择性痔上直肠黏膜环切吻合术(tissue-selecting therapy stapler，TST)在PPH的基础上通过改良而成，其临床疗效确切，并发症少[2，3]，但该技术在高原地区缺乏临床试验研究验证。本研究探讨TST术在高原地区重度痔病的治疗中安全有效应用以及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年7月至2019年7月收治于阿坝藏族羌族自治州人民医院的高原地区环状脱垂混合痔(III～IV度)为主要表现的重度混合痔患者81例。纳入标准：①年龄18～80岁，长期居住于海拔2600～3504千米的高海拔地区。②诊断为混合痔[1](III～IV度)；III～IV度为内痔分度，内痔分度标准：I度：便时有血，可自行停止，无痔脱出；II度：有便血，便时有痔脱出，可自行还纳；III度：有痔脱出，便后需手扶还纳；IV度：痔持续脱出或还纳后易脱出；③术前已完善肠镜检查，无其他结直肠疾病。排除标准：①有肛肠相关手术史及近期患有胃肠道疾病病史者；②妊娠期、哺乳期妇女；③合并其他直肠肛门病如直肠息肉、肛周脓肿、直肠癌、肛瘘、直肠脱垂等；④合并重度全身性疾病及重要器官功能障碍。按照随机数字表分为观察组42例，对照组39例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均签署手术知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较 [n(%)]

1.2 方法患者术前禁食12小时禁饮6小时，并于手术前一晚20∶00及手术当天08∶00肥皂水清洁灌肠。术前30分钟应用抗生素(如：头孢呋辛)预防感染。麻醉采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。

1.2.1观察组 采用TST手术。手术器械采用常州安克医疗科技有限公司生产的一次性使用管型吻合器及附件。麻醉起效后，取膀胱截石位，会阴部术区常规消毒铺巾。根据患者个体差异情况选用相关的肛门镜：单个痔核者选用单开口式肛门镜；双痔核者选用双开口肛门镜；三个痔核者采取三开口肛门镜。充分扩肛后缓慢插入所选用肛门镜，拔除肛门镜内芯，通过调节肛门镜使需切除的痔上黏膜部位位于开环式肛门镜的开窗内。在齿状线上3～4 cm处黏膜下行分段荷包缝合。缝针深度位于黏膜及黏膜下层。根据吻合器尾部提示充分旋开吻合器尾部，将吻合器头部充分润滑后置入上诉肛门镜内，紧贴吻合器中心杆收紧荷包缝线并打结固定，通过吻合器侧孔导出缝线及牵引线，持续用力牵引，按吻合器尾部提示方向旋紧吻合器，使需切除的直肠黏膜经肛门镜开窗处牵引进吻合器钉槽内。待吻合器中部指示窗内的指针进入绿色击发范围后(已婚女性可参考经阴道指检排除阴道后壁进入吻合器钉槽内)开启保险装置，击发、切除、吻合。固定等待15～30 s后，充分旋开尾部，轻柔取出吻合器，并检查切除内容物大小、深度。剪断吻合处粘膜桥，结扎部分吻合口两端“猫耳”部分，对手术区域进行充分止血，确认无出血后使用塔形纱布加压包扎固定于术区。

1.2.2对照组 采用PPH手术。麻醉起效后，取膀胱截石位，会阴部术区常规消毒铺巾。充分扩肛后，置入扩肛器，拔除内塞。经扩肛器置入半环肛门镜，以便逐步旋转半环肛门镜而逐步暴露缝合部位痔上粘膜。在齿线上3 cm至4 cm处通过逐步旋转扩肛器内半环肛门镜在直肠黏膜及粘膜下层做一完整荷包缝合圈，退出半环肛门镜。旋转吻合器尾部扩张吻合器头部，使其扩张最大限度，头端经充润滑后置入荷包缝合处上端，紧贴吻合器中心杆收紧荷包缝线并打结固定，通过吻合器侧孔导出缝线及牵引线，持续用力牵引，按吻合器尾部提示方向旋紧吻合器，使需切除的直肠黏膜经肛门镜开窗处牵引进吻合器钉槽内。待吻合器中部指示窗内的指针进入绿色击发范围后(已婚女性可参考经阴道指检排除阴道后壁进入吻合器钉槽内)开启保险装置，击发、切除、吻合。固定等待15～30 s后，充分旋开尾部，轻柔取出吻合器，并检查切除内容物是否完整及切除深度。对手术区域进行充分止血，确认无出血后使用塔形纱布加压包扎固定于术区。

1.2.3术后处理 两组术后卧床休息6小时后开始进流质饮食，术后第二天开始进清淡饮食。第二天开始便后1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，坐浴时间为3 min，坐浴后予以肤痔清软膏+复方角菜酸酯栓塞肛换药。术后护理人员完成患者生活指导工作及心理护理，包括指导每日排便及排便时良好习惯的养成、指导术后饮食及肛肠疾病相关健康教育。

1.3 观察指标手术时间、术后住院天数、术中出血量、Wexner评分、术后出血量、VAS评分、术后尿潴留、术后肛门狭窄、临床疗效等情况。①Wexner评分[4]：于术后3月对患者进行评价。该评分分为5个方面事件：干便、稀便、气体、衬垫需要情况、生活方式改变及发生频率。把发生事件的频率分为四个等级：从不，记0分；很少，每月少于1次，记1分；有时，超过1次 /月，且每少于1次/周，记2分；常常，超过1次/周但少于1次/天，记3分；总是，超过1次/天，记4分。正常为0分，完全性肛门失禁为20分，肛门失禁的严重度体现为分值的高低。②视觉模拟疼痛评分(VAS)评估疼痛情况。③术后出血及尿潴留发生率。④肛门狭窄发生率：随访3个月，观察有无便秘、大便变细、大便干结、大便解出困难或不能自行解除大便等情况，如有上述情况，则行肛门指检+肛门镜检查，确诊肛门狭窄并发症的发生。⑤疗效指标的评估[5]：痊愈即为临床症状和体征消失，手术伤口完全愈合；显效即为相关临床症状及体征改善，手术上级或者病灶缩小；未愈即为症状和体征均无明显改善。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行两组间数据比较；计数资料采用卡方检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中一般情况比较两组手术时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中一般情况比较

2.2 两组术后3月Wexner评分比较观察组和对照组术后3月Wexner评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后3月Wexner评分比较 (n)

2.3 两组术后并发症情况比较观察组术后出血量、VAS评分、术后尿潴留发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后无肛门狭窄，对照组术后出现1例肛门狭窄。见表4。

表4 两组术后并发症情况比较 [n(%)]

2.4 两组术后3月临床疗效比较观察组和对照组治愈率及有效率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后3月临床疗效比较 [n(%)]

3 讨论

痔在人群中属常见病、多发病。经过长期观察发现，高原地区痔的患病率有高于普通人群的趋势，且严重程度以混合痔(III～IV度)为主，严重程度较高，其可能与高原地区地域条件、低气压、饮食结构、生活习惯等因素相关。相较而言，高原地区地广人稀，广大群众就医意识较差，导致来医院就诊的痔病患者以重度混合痔(III～IV度)为主，该类患者病情重，直肠黏膜脱垂明显。因川高原地区医疗技术相对落后，医疗资源相对稀缺，针对该类疾病患者治疗方式以PPH为主，未见有TST在高原地区治疗该类痔病的相关报道。

痔病的发病机制与多种因素相关。Thomson[6]在1975年提出了革命性的“肛垫下移学说”理论。在该理论的支撑下Longo[7]首先采用PPH治疗脱垂性痔病。该手术方式通过环切痔上直肠黏膜，达到上提、悬吊下移的肛垫和脱垂的直肠黏膜以及阻断痔区粘膜大部分血供，使痔核萎缩。此后，该治疗方式在国际、国内得到大力推广。随着大量临床病例的累计和观察研究，PPH治疗痔病存在多种术后并发症，其中术后出血、肛门坠胀疼痛、痔病复发、尿潴留最为常见，甚至包括多种严重术后并发症如术后大出血、术后吻合口狭窄、女性患者发生直肠阴道瘘等[8]，此类并发症带给患者极大痛苦，甚至是不可逆转的永久性创伤。

针对PPH术后并发症的深入思考与临床实践，一种针对混合痔(III～IV度)为主的新型手术方式TST问世。大量国内外研究表明TST治疗混合痔(III～IV度)的临床疗效明确，术后恢复快，且并发症少[9～11]。本研究通过对高原地区混合痔(III～IV度)患者行TST与PPH术式临床随机对照研究，其结果与上诉多个研究结果相吻合。TST在PPH的基础上通过选择性切除痔上直肠黏膜病变区域，保留部分正常粘膜，达到了与PPH向对等的上提悬吊下移肛垫、阻断痔核区域血供使痔核萎缩的临床疗效。TST更具备其特殊优势：①因保留了部分正常痔上直肠黏膜，避免了术后吻合口瘢痕挛缩狭窄的风险；②选择性切除病变部位粘膜，保证疗效的基础上缩小了切除范围，术中术后出血量减少，术后大出血风险明显降低；③TST选择性切除病灶，保留正常粘膜，对肛门功能影响小，术后疼痛、坠胀感可明显减轻，术后发生尿潴留的风险降低；④针对女性患者，可选择性避开直肠前壁，有效避免直肠阴道瘘的发生。

综上所诉，TST术式在高原地区治疗混合痔(III～IV度)疗效确切，其术后并发症少、对肛门功能损伤小、疗效显著，可在高原地区广泛推广应用。