沿肝静脉主干入路行腹腔镜解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的临床效果观察

龚 杰，雷泽华，高峰畏，杜 波，付金强，蒋康怡，谢青云，周泉宇，薛 谦

(四川省乐山市人民医院肝胆胰外科，四川 乐山 614000)

近年来随着外科水平发展和对肝胆结构认识不断加深，解剖性肝切除术(anatomical resection，AR)治疗原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的优势逐渐获得国内外广泛认可[1，2]。目前AR传统入路的技术要点为先阻断入肝脏的血管，然后对肝脏周围韧带进行分离并临时夹闭第一肝门，最后达到对目标肝段给予分离和切除的目的，操作步骤较为繁琐，且对第一肝门被压迫或发生粘连的患者适用性较差，吴泓等提出的经肝圆韧带入路虽然可一定程度解决解决上述不足，对切除右半肝及右后叶的患者又存在较大局限性[3]。本团队前期研究中提出的沿肝静脉主干入路手术方案已证实有利于提升目标肝段切除的规范性，同时可减少术中出血量并降低输血率，此外预防肝功能衰竭也有积极作用，且在第一肝门粘连或压迫的患者中应用效果更为明显[4]。我国腹腔镜肝切除术最早由周伟平等在1994年首次开展，经多年发展现已逐渐趋于规范，腹腔镜解剖性肝切除术(laparoscopic anatomic hepateetomy，LAH)的效果已与开腹手术相当[5，6]。本文主要研究肝静脉主干入路在LAH手术中的应用情况，为临床推广应用提供更多循证医学资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年1月在我院实施LAH治疗的PHC患者68例，纳入标准：①均经肝组织活检明确诊断；②年龄18～85岁；③均符合手术适应症并沿肝静脉入路完成LAH手术[7]；④患者及家属知情并同意本研究。排除标准：①术前CT或MRI检查显示肝内多发转移或远处转移；②巨大肿瘤侵犯周围重要血管；③存在LAH手术禁忌证；④合并凝血功能障碍者；⑤合并肿瘤组织破裂出血。以入院时间为序进行编号，利用随机数字表将其均分为主干组和常规组各34例，主干组年龄30～79岁[(56.10±9.06)岁]，性别比26/8，PHC病理分类为肝细胞癌22例、胆管细胞癌7例和混合细胞癌5例；常规组年龄32～71岁[(54.83±9.25)岁]，性别比22/12，PHC病理类型分别为肝细胞癌19例、胆管细胞癌8例和混合细胞癌7例；两组年龄、性别及PHC病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组入院后完善相关检查并嘱患者做好术前准备，均在全身麻醉气管插管条件下进行手术，患者取仰卧位并适当抬高头部，脐下穿刺作10 mm Trocar观察孔，并置入30°腹腔镜，然后分别于右侧腋前线肋缘下和腹直肌外缘平脐处作5 mm Trocar辅助操作孔和12 mm Trocar主操作孔，于剑突下偏左侧和腹直肌外缘左侧平脐处分别作5 mm和10 mm Trocar为助手操作孔，根据couinaud分段法将肝脏划分为8段，本研究以6、7段切除为例。主干组采用经肝静脉主干入路完成手术，操作步骤如下：①腹腔镜下解剖第1肝门；②离断右肝韧带以及肝短血管等并游离目标肝叶；③夹闭入肝血流后沿肝静脉主干并向远端离断切除肝脏实质和脉管；④分离暴露目标肝叶流出道静脉与肝静脉主干汇合部并结扎离断；⑤显露并离断右后叶肝蒂。常规组在常规入路下完成手术[4]。两组术后均持续进行心电监护和鼻胃管引流、建立静脉通道给予肠外营养并给予抗感染和护肝等支持治疗，术后第2～5 d行实验室检查，观察生活指标和肝肾功能有无异常并根据结果调整干预方案。

1.3 观察指标①围术期指标：记录两组手术所用时间、输血情况和住院天数等指标。②肝酶水平变化：采集两组术前、术后第1 d和3 d空腹肘静脉血5 ml，采用Aeroset全自动生化仪(美国Abbott公司)检测血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)水平。③术后引流量：记录两组术后第1 d和3 d腹腔引流液体积。④术后并发症：观察两组术后腹腔出血、胆瘘及低蛋白血症等并发症发生情况并随访再次手术和围术期死亡发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]描述，采用χ2检验或Fisher精确概率法；计量资料满足正态分布者以均数±标准差表示，采用两因素重复测量方差检验和SNK-q检验。检验水准为α=0.05

2 结果

2.1 两组PHC患者手术和康复情况比较主干组平均手术所用时间和术中出血量明显低于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组PHC患者手术和康复情况比较

2.2 两组PHC患者鼻胃管引流量比较两组术后第3 d鼻胃管引流量较第1 d明显降低(P<0.05)，且两组间术后第1 d和第3 d引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组PHC患者ALT和AST水平变化比较两组术后第1 d和第3 d ALT和AST明显高于术前(P<0.05)，且术后第3 d较第1 d明显降低(P<0.05)，两组间术后第1 d和第3 d比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组PHC患者鼻胃管术后引流量比较 (ml)

表3 两组PHC患者ALT和AST水平变化比较 (U/L)

2.4 两组手术相关并发症比较主干组和常规组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=1.209，P>0.05)，且均未见再次手术以及围术期死亡的病例。见表4。

表4 两组手术相关并发症比较 [n(%)]

3 讨论

在消化系统恶性肿瘤中，PHC发病率仅次于胃癌和食管癌，且近年来具有明显上升趋势，其中超过90%为肝细胞癌，由于发病机制未明且早期症状隐匿，导致患者疗效和预后较差[8，9]。我国为PHC高发地区，其原因主要与国内慢性病毒性肝炎患者数量较多且控制情况不理想有关，统计显示PHC发病率和死亡率在我国恶性肿瘤中分别高居第4和第3位，是现阶段威胁我国居民生命安全的重要公共卫生问题[10，11]。

PHC手术切除的主要原则为切缘干净无瘤，同时预留足够肝功能体积，AR是按照肝脏解剖结构完全切除病灶所在肝段的手术方法，可有效降低术中肿瘤细胞通过Glisson系统播散并导致复发或转移的风险[12，13]。LAH将AR和腹腔镜技术结合，可有效解决腹腔镜操作中术者无法根据手感判断肿瘤界限的问题，本研究对PHC患者采用肝静脉主干入路LAH进行治疗，结果显示与常规入路相比，手术时间与术中出血量均明显减少，分析认为肝静脉主干位置固定且变异相对较少，从肝静脉主干入手判断走形并充分暴露是有效预防和及时处理肝静脉出血的方法，且腹腔镜的应用有利于保障术野完整、清晰和广阔，故而有利于缩短手术过程所需时间并大幅度减少出血量，手术安全性获得明显提升，对促进患者康复具有积极作用。另外本研究比较两组输血、引流和住院等手术相关指标未见显著差异，且两组ALT和AST水平变化和并发症分布大致相近，提示两种方案患者术后康复情况大致相同，但因本研究样本量偏小，结果准确性还有待后续更多临床试验进行证实。

LAH是肝脏外科未来发展趋势，但由于肝脏位置较深且质地偏脆，现阶段操作难度仍然较大，且术中大出血发生风险较高，对肝门阻断和缝合止血等操作技术要求较高，采用肝静脉主干入路完成手术可促进目标肝段规范切除，同时还有利于减少手术部位出血并降低相关并发症风险，在治疗效果和安全性方面均表现出明显优势[[14～16]。本研究采用肝静脉主干入路实施LAH手术，手术时间和术中出血量较传统入路均明显减少，具有较高临床推广价值，本研究总结了该术式的一些技术要点：①术前根据CT或超声等影像学检查对病灶位置和毗邻结构进行全面综合评估可为制定手术方案和备选方案提供准确参考信息；②常规运用术中B超对病灶及肝内管道在肝脏表面的投影点进行标记以确保目标点在投影点的垂直切线上，其中血管解剖变异对PHC患者手术预后的影响需重点关注；③以部分阻断或pringle法限制目标肝段入肝血流时可供选择的方法包括钳夹法、超吸刀及水刀等，应避免应用电刀、超声刀或射频等工具，以最大限度降低肝静脉前壁损伤造成大出血的风险，沿肝静脉主干投影标记点的垂直切线进入肝脏实质，充分暴露肝静脉主干前壁后可换用其他方法进行病灶切除；④术中对肝静脉主干上直径<1 mm的细小分支需谨慎操作，采用电刀或超声刀远离主干侧进行离断，若意外撕断可采用降低中心静脉压(4～6 cm H2O)、抬高出血点及轻压出血点等方法控制，再以6-0 Prolene行8字缝合止血，对肝静脉上小筛孔可采用同样方法处理，微小筛孔仅需要纱布轻压止血。

综上所述，采用肝静脉主干入路实施LAH手术治疗PHC有利于提升手术效果和安全性，为推广腹腔镜在肝脏疾病手术中的应用提供参考依据。