三种心肌标志物对过敏性紫癜患儿早期心肌损伤的临床应用价值

冯 林，孙昌瑞

(1.四川省妇幼保健医院检验科，四川 成都 610091；2.四川省医学科学院·四川省人民医院临床医学检验中心，四川 成都 610072)

过敏性紫癜(HSP)是累及全身的血管性疾病，以儿童多为常见，是多种原因导致的小血管炎性病变[1，2]，心脏的小血管同样因为免疫性反应产生炎性改变，通透性增加，心肌细胞缺血水肿，使得心肌受损[3，4]。缺血修饰白蛋白(IMA)、高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)和肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)是目前临床应用最为广泛的心肌损伤标志物，但很少用于诊断早期HSP患儿心肌受损，本研究检测了50例体检正常儿童和137例HPS患儿血清中IMA、hs-cTnI 和CK-MB的表达，探讨对HSP患儿心肌损伤的早期临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2019年12月四川省人民医院137例HSP住院患儿，纳入标准：符合《实用儿科学》(第7版)诊断标准[5]，无既往心脏病变。排除标准：排除风湿性、病毒性和先天性等心脏病，未服用任何心脏毒性药物(洋地黄，抗心律失常等药物)。其中男66例，女71例，年龄6～14岁[(10.45±4.09)岁]。按照有无心肌损伤将HSP患儿分为心肌损伤组48例和无心肌损伤组89例。同期50例体检正常儿童(对照组)，男女各25例，年龄7～16岁[(10.67±4.23)岁]。

1.2 方法①标本采集：HSP患儿在入院后24小时内抽取早晨空腹静脉血4 ml，及时送检验科检测血清中hs-cTnI、IMA和CK-MB。②hs-cTnI、IMA和CKMB测定：免疫电化学发光法在雅培化学发光仪(i2000 SR)测定hs-cTnI质量，分别采用白蛋白钴结合间接实验法和免疫抑制法在雅培5800测定IMA含量和CKMB活性。试剂盒均由雅培公司提供。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件分析数据。计量资料比较采用单因素方法分析及LSD-t检验；计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组hs-cTnI、IMA和CKMB水平比较心肌损伤组IMA、hs-cTnI和CK-MB水平高于其他两组(P<0.01)，见表1。

表1 三组hs-cTnI、IMA和CKMB水平比较

2.2 三组hs-cTnI、IMA和CKMB阳性率比较心肌损伤组IMA、hs-cTnI和CK-MB的活性表达阳性率高于其他两组 (P<0.01)，见表2。

表2 三组hs-cTnI、IMA和CKMB阳性率比较 [n(%)]

2.3 hs-cTnI、IMA和CKMB对HSP心肌损伤的诊断价值IMA对心肌损伤诊断灵敏度最高，hs-cTnI特异度最强，IMA、hs-cTnI和CKMB联合检测，可提高对早期心肌损伤的阳性检出率和阴性预测值(P<0.05)。见表3。

表3 hs-cTnI、IMA和CKMB对HSP心肌损伤的诊断价值

3 讨论

HSP是患儿中最为常见的一种与免疫和炎性反应密切相关的出血性疾病，又称自限性急性出血症，目前病因尚不完全清楚，可能为各种致敏因子-药物、感染、异种蛋白或疫苗等导致IgA介导的系统性血管炎，免疫复合物通过血液可导致局部炎症、水肿和坏死，累及关节、肾脏、皮肤和消化道等脏器，同时也可能产生心脏小血管炎性改变，心肌缺血坏死，同时，机体因变态反应产生的细胞因子，使得细胞毒性T细胞选择性黏附、浸润和攻击受损心肌组织，加重心肌损伤，另一方面，HSP患儿若存在肾损伤，产生了水钠储留和电解质紊乱，加重心脏负担，导致心肌损伤[6，7]。

IMA可敏感地反映心肌发生可逆性损伤时缺血状况，是第一个被美国FDA批准认可的心肌缺血标志物，IMA在心肌出现可逆性损伤之前即很快升高(5～10分钟)，4～6 h达峰值，12～24 h可恢复正常，若出现持续性心肌缺血，IMA会维持高水平状态，有助于判断疗效和预后的评估[8，9]，目前尚无 IMA 在HSP患儿合并心肌损伤的报道，本研究发现，IMA对HSP心肌损伤诊断的灵敏度在三种心肌损伤标志物中最高。

肌钙蛋白是心肌损伤特异性标志物，炎性反应造成心肌细胞缺血缺氧，释放肌钙蛋白入血，研究表明cTnI在心肌受损3～6 h即可增高，8～28 h出现峰值，可维持高活性表达3～7天，有的甚至达14天，是心血管意外的危险因子，随着方法学的改进，hs-cTnI的灵敏度比肌钙蛋白更高，检测下限更低[10，11]。

CKMB活性的测定普遍应用于临床，因其方法学的限制和CKMB在其他疾病如肿瘤、血液病、骨骼肌损伤、病毒性脑炎等时均会升高，特异性较低，另一方面，CK-MB在心肌损伤4～8小时才开始升高，持续时间短(48～72小时)，诊断灵敏度受到限制[12]。本实验结果表明，hs-cTnI对诊断HSP早期心肌损伤的特异性高于IMA和CK-MB，但灵敏度低于IMA，CK-MB的灵敏度和特异性均低于IMA和hs-cTnI。

本研究报道了HSP患儿心肌损伤时hs-cTnI、IMA和CK-MB等三种心肌损伤标志物的变化，结果发现，hs-cTnI、IMA和CK-MB在HSP患儿心肌损伤组的表达水平和阳性率最高，通过对hs-cTnI、IMA和CK-MB对心肌损伤诊断价值的评估，发现IMA的诊断灵敏度最高，超敏肌钙蛋白的诊断特异性最强，若同时检测IMA、hs-cTnI 和CK-MB，可显著提高对HSP患儿早期心肌损伤的诊断阳性率。

因此，本研究认为传统心肌标志物对早期诊断HSP心肌损伤的价值十分有限，需结合特异性强(hs-cTnI)和灵敏度性高(IMA)的指标进行联合检测，对确诊HSP患儿尽早检查心肌标志物，早期及时治疗，使得HSP患儿可逆性心肌损伤得以恢复，改善预后。