多途径患者自控镇痛技术在晚期癌痛治疗中的临床效果观察

陶 刚，吕 兰，钟长云，李 薇，郑 茂，魏官锋

(四川省绵阳市人民医院麻醉科，四川 绵阳 621000)

癌症晚期最主要的表现之一就是疼痛，据报道癌症患者约60%～90%伴发伤害性神经性及心因性等混合性疼痛，疼痛的存在严重影响了患者的生活质量和病程转归[1，2]给患者带来了身体上和精神上的痛苦和烦躁，因此有效的疼痛治疗成为癌痛患者重要的研究内容。理想的疼痛治疗应是规律用药，最佳给药途径为口服给药，但在中度到重度的疼痛患者往往同时合并有不能进食或者呕吐症状，口服药物受到限制。本研究对比观察持续性重度疼痛患者在医务人员及时、连续、统一管理的基础上，按需、自控管理三种模式镇痛效果及安全性的对比观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年4月至2018年3月在我院已经病理学组织学证实为恶性肿瘤，伴有肿瘤相关性持续性重度疼痛患者(VAS评分>7分)且既往已使用阿片类镇痛药物治疗，效果不佳的患者共120例。排除：严重器官功能衰竭；对麻醉药物过敏、恶病质、休克、水电解质紊乱及酸碱平衡失调患者。将其根据给药途径分为四组，S组、E组、V组、及N组各30例。各组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经伦理委员会批准。

表1 患者一般情况比较

1.2 方法采用电子自控泵 BCDB-R，300 ml由上海博创医疗设备有限公司提供。根据给药途径将其分为四组：N组对照组(患者拒绝镇痛治疗的)采用0.9%NS100 ml.输注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，锁时20 min。S组皮下镇痛组：自控泵皮下注入2%利多卡因(遂成药业股份有限公司)400 mg+地佐辛(扬子江药业集团有限公司)50 mg+托烷司琼(山东罗欣药业集团股份有限公司)30 mg+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司]200 μg +0.9%NS稀释至100 ml，输注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，锁时20 min；E组硬膜外镇痛组：0.125%罗哌卡因(嘉博制药)+0.0002%芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)共100 ml。锁时20 min，输注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，锁时20 min；V组静脉镇痛组：舒芬太尼200 μg+地佐辛10 mg+托烷司琼9 mg+0.9%NS稀释至100 ml，输注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，锁时20 min。

1.3 观察指标①VAS评分：记录患者镇痛开始(T0)第2小时(T1)、第6小时(T2)、12小时(T3)、24小时(T4)、48小时(T5)、72小时(T6)VAS评分；②各组72小时内呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留以及嗜睡不良事件发生率。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料结果采用均数±标准差表示，对比应用采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用SNK法进行；计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组VAS评分比较镇痛实施后，T1～T6各时间点S组、E组与V组间VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。S组、E组、V组镇痛实施后T1～T6各时间点VAS评分均低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 各组不良事件发生率比较V组呼吸抑制、恶心呕吐及嗜睡等不良事件发生例数高于其他三组，差异有统计学意义(P<0.05)。E组尿潴留高于其他组，差异有统计学意义(P<0.05)。其余组间比较，差异无统计学意义。见表3。

表2 各组VAS评分比较 (分)

表3 各组不良反应比较(n)

3 讨论

癌症疼痛严重影响癌症患者的生活质量，据WHO统计，目前全世界癌症患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛，我国最近调查表明，癌痛比例51%～61.6%，晚期恶性肿瘤患者高达70%，控制癌痛极其重要，WHO将癌症疼痛及其他症状控制列为WHO癌症综合控制规划四项重点项目之一。

按照癌性镇痛三阶梯原则，药物是癌性疼痛治疗的主要方法，理想的治疗癌性疼痛药物应能及时、按需、连续、有效给药。应用PCA技术，经医护人员根据患者疼痛程度以及自身情况，预先设置药物剂量，再由患者自我管理，可持续的保持最低有效血药浓度患者，本人或者家属按需追加至最佳镇痛效果，而不至出现过量中毒。

本研究分析我院行癌症镇痛治疗的患者，回顾性分析各种给药途径镇痛效果，观察72小时7个时间点的VAS评分，结果显示各种途径镇痛均有良好的镇痛效果，且能给予稳定的血药浓度，维持较长时间，纠正了间断给药的药物浓度波动。且各时间点副作用结果观察显示患者血流动力学稳定，最大限度的避免了镇痛药物的副作用，且能同时满足患者的自行控制需求及给药方式需求，满足了对疼痛治疗的个体化要求，对患者自控时间锁定，限制了患者自控的滥用，安全可靠，患者皮下自控镇痛(patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA)指皮下留置针途径给药，操作简单，安全性高，对患者日常生活影响轻微，使用过程家庭护理方便，穿刺部位广泛，适用于社区及家庭镇痛患者。患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)指镇痛药恒速进入静脉直接作用于中枢受体起效，几分钟后能发挥最大药效。其优势在于静脉自控输液的同时镇痛治疗完成[3]，操作方便，但是对于外周血管条件差的患者，需建立中心静脉。且在前期有明显的呼吸抑制[4]，长期使用也会产生耐受现象。因此应先行个体化滴定，以确定适应的最低有效维持剂量，适用于住院治疗患者。患者硬膜外自控镇痛，硬膜外镇痛效果确切，但在临床治疗过程中对技术操作要求较高，且长期留置导管有椎管内感染风险存在，作用部位相对局限，适用于下腹部及下肢疼痛的住院治疗患者。镇痛药物我们的选择是舒芬太尼，其起效快[5]，能有效降低疼痛引起的应激反应，具有良好的血流动力学稳定性等优势，目前越来越多的应用于癌性疼痛的治疗，且在临床治疗中，多以PCA方式，在恒速的背景输注下，如果患者仍感疼痛，可通过按压自控键，给予一定镇痛剂量，满足个体化需要，尤适用顽固性或难治性癌性疼痛，同时还可用以治疗爆发痛[6]，适用于有专业麻醉医生实施操作的住院患者。

本研究观察S组、E组、V组与N组对照分析，患者根据需求自控镇痛有良好的镇痛效果，不良反应小，生命体征平稳，能参与日常活动，精神食欲睡眠质量均有一定程度改善，S组、E组患者呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、嗜睡等不良反应发生率极低，E组相比V组尿潴留发生率较高，而V组给药灵活，起效快，操作简单，实用度广，但不良反应较之其他有所增高，在医师用药调控及密切监测及患者和家属的良好配合下都能及时发现并得以控制改善，得到患者及家属的高度满意。所以多途径PCA技术镇痛应用于不同需求的晚期癌痛患者，值得推广。