短节段经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗伴后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折疗效分析

王国辉，梁本高

(四川省邛崃市医疗中心医院骨二科，四川 邛崃 611530)

胸腰段骨折(TF)是常见的脊柱骨折，通常是在T11～L2椎体节段发生骨折，而TF常造成相应节段后方韧带复合体(PLC)损伤，PLC对维持胸腰椎椎体稳定具有重要意义[1，2]。随着对PLC深入研究，发现PLC的完整性成为TF患者是否手术的重要因素，对伴有PLC损伤的TF患者适用于手术内固定治疗[3]。常规切开复位内固定术虽有一定疗效，但术中需对椎旁肌进行剥离及术中长时间的挤压与牵拉易造成肌纤维水肿或瘢痕化，且会加剧PLC损伤而不利于韧带修复[4]。随着微创理念的发展进步，微创经皮椎弓根螺钉内固定(MIPPSO)逐步应用于脊柱骨折治疗之中，尤其是短节段MIPPSO在术后早期可使患者骨折到达良好复位及固定，有助于患者恢复，但有关其安全性方面的报道较少。本研究探讨短节段MIPPSO治疗伴后方韧带复合体损伤的胸腰椎骨折患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年4月至2020年3月于我院接受常规切开椎弓根螺钉内固定手术治疗(对照组，n=75)及接受短节段MIPPSO治疗(研究组，n=57)的PCL损伤的TF患者。纳入标准：①经X射线片、MRI等影像学检查为存在PCL损伤的TF者；②年龄22～60岁；③有明确暴力外伤者；④新鲜闭合性骨折；⑤单节段胸腰段骨折；⑥骨折椎体Loadsharing 评分低于6分；⑦患者知情愿意参与此次研究，经伦理委员会通过。排除标准：①骨质疏松压缩性或病理性骨折者；②存在神经功能障碍者；③对手术治疗不耐受者；④心肝肾等脏器存在严重病史者；⑤精神异常者；⑥凝血或免疫功能异常者；⑦恶性肿瘤者；⑧临床资料不全者。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法研究组行短节段MIPPSO治疗：术前垫高腰背，依靠体位进行初次间接复位。全身麻醉后取俯卧位，悬空患者胸腹部，使用C型臂X射线透视机以定位伤椎相邻上下各1个椎体，并标记伤椎及其相邻上下各1个椎体椎弓根于体表的投影位置。常规消毒铺巾，以椎弓根根部为中心，做一长度1.5～2 cm的切口，逐层切开至胸背筋膜层并钝性分离肌层至关节突，于C型臂X射线透视机下行穿刺定位，穿刺针刺入椎弓根内2 cm左右后经透视机检查以确认穿破椎弓根皮质，接着于侧位透视以确认穿刺针与上终板平行，再穿刺至椎体后缘前方约1 cm，拔出内芯后置入导丝，取出穿刺针套管，用导丝对椎弓根进行攻丝以扩大钉道，于透视下拧入椎弓根螺钉，在另3个切口以同样的方式拧入椎弓根螺钉，使用C型臂X射线透视机检查位置是否正确，将固定棒经皮下肌肉置入椎弓根螺钉尾槽，置入螺钉尾帽并锁紧，固定伤椎，最后缝合伤口，术毕。对照组行常规切开椎弓根螺钉内固定治疗：全身麻醉后取俯卧位，悬空患者胸腹部，使用C型臂X射线透视机定位伤椎。常规消毒铺巾，以伤椎为中心，取后正中入路做一切口，逐层切开至胸背筋膜层，沿棘突两侧钝性分离椎旁肌以显露椎板、相邻上下椎的关节突和横突基底部，使用“人”字嵴顶点法在伤椎及相邻上下椎置入椎弓根螺钉，经肌间隙将已预弯矫形固定棒与椎弓根螺钉临时固定撑开复位，侧位透视检查伤椎复位情况，满意后放入螺钉尾帽并锁紧，常规冲洗伤口，筋膜下放置负压引流管，最后缝合伤口，术毕。两组术后给予抗生素治疗48 h，在支具保护下下地活动，佩戴支具3个月，随访6个月。

1.3 观察指标①疼痛程度：术前、术后1、7天使用视觉模拟评分法(VAS)[6]评估患者疼痛感。②影像学结果：术前、术毕即刻、术后6个月测量患者椎体前缘高度、后凸Cobb 角。③腰背功能恢复情况：术前、术后6个月使用Oswestry 功能障碍指数(ODI)[7]评估患者腰背功能，此量表包含疼痛、生活自理等10个方面，每个项目按0～5分计分，总分50分，分数越高，表明患者腰背功能障碍越严重。④术后并发症：记录术后6个月并发症(螺钉松动、切口感染等)发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料两组间比较采用t检验，组内多时间对比采用重复测量数据的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后相关指标比较研究组术中出血量，手术、带支具离床及住院时间均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中及术后相关指标比较

2.2 两组疼痛程度比较术前、术后1、7天，两组内不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组术后各时间点VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS评分比较 (分)

2.3 两组影像学结果比较术前、术后即刻、6个月，两组内各时间点椎体前缘高度、后凸Cobb角比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后各时间点两组上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组影像学结果比较

2.4 两组腰背功能障碍情况比较术后6个月，两组ODI各方面及总评分均较术前降低(P<0.05)，研究组疼痛、生活自理、提物、行走及总评分低于对照组(P<0.05)，其余方面两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组ODI评分比较 (分)

2.5 两组术后并发症比较术后6个月内，研究组螺钉松动1例，切口感染2例；对照组螺钉松动5例，切口感染7例，螺钉断裂2例，两组术后并发症分别为5.26%、18.67%，差异有统计学意义(χ2=5.186，P<0.05)。

3 讨论

伴PLC损伤的TF患者预后较差，且患者常伴有进行性功能障碍，如若早期忽视了椎体的稳定性，将会加重患者脊髓损伤[8]。临床上对于伴PLC损伤的TF的治疗原则是手术对患者损伤小、最大限度保留后方结构的完整性使椎体稳定性得以维持，有助于术后腰背功能的恢复[9]。既往研究报道，对于loadsharing评分≤6 分且无神经损伤的TF患者采用后路短节段MIPPSO进行治疗较为理想，术后并发症发生率较低[10]。本研究中，研究组术中出血量、手术、带支具离床及住院时间及术后1、7天VAS评分均显著优于对照组，说明短节段MIPPSO有助于促进患者术后康复，减轻患者疼痛。这是因为研究组手术方式对患者的损伤小，手术范围较小，避免了常规切开复位术中对椎旁肌广泛的剥离，术中长时间挤压及牵拉导致术后肌纤维水肿和瘢痕化，肌肉缺血及坏死而使肌肉功能降低，以及脊神经后支损伤[11]。

关于伤椎的复位及改善局部脊柱力线方面，李晓东等[12]发现微创经皮组与传统开放组患者术后即刻的椎体前缘高度、凸Cobb 角显著改善，但两组间对比，差异无统计学意义；Kocanli等[13]评估了非融合性后路撑开复位TF患者凸Cobb 角及椎体前楔角长期随访改变，术后早期发生显著改善，但10年后凸角矫形丢失明显。本研究中，两组术后即刻椎体前缘高度显著增大而凸Cobb 角显著减小，且术后6个月两组后凸矫正度未发生明显丢失，分析原因可能是因为研究组所使用的微创内固定系统能适合撑开前柱，有效矫正后凸畸形，且其单轴设计与传统开放手术内固定系统类似，比多轴向螺钉的对骨折的复位效果更好，术后也能维持骨折复位，避免螺钉的矫正丢失，研究组术中未对椎旁肌进行剥离，且手术时间较短，避免了深层肌肉失神经营养肌萎缩，未造成已损伤的PLC加重损伤，有效恢复椎体高度，维持椎体稳定，研究组手术方式是通过作用于正常椎体椎弓根以达到骨折复位，增加了抗应力能力，提升脊柱稳定性，特别适用于伴PLC损伤的TF患者。

DOI广泛应用于评估腰背功能，其由患者自我测评，更加反映患者所关注的问题。本研究中，术后6个月研究组患者DOI评分低于术前及对照组，说明研究组手术方式更有助于术后患者腰背功能的恢复，此与何海潮等[14]研究组结果一致。这可能是因为研究组手术方式符合脊柱的三柱节段性生物特征，内固定稳定坚强生物学稳定性高，术中手术范围及创伤小，定位准确，无需剥离椎旁肌，不会损伤脊神经后支造成肌肉的运动功能丧失，利于术后康复。同时，本研究组中术后6个月内，研究组术后并发症发生率显著对照组，说明短节段MIPPSO安全性更佳，此与以往报道一致。这可能是与研究组手术方式创伤小、手术时间短、有助于促进术后患者康复有关。

综上所述，应用短节段MIPPSO治疗胸腰椎骨折患者效果显著，不仅利于患者术后康复，有效促进腰背功能恢复，且术后并发症发生率较低，具有较好的应用价值。但由于观察时间较短而存在不足，需在以后研究中加以完善，延长观察时间为临床提供更加可靠的依据。