改良保留灌肠方法在急性胰腺炎中的应用效果观察

吴宇超，胡晓丽，李金凤

(西南医科大学附属医院 a.急诊科；b.消化内科，四川 泸州 646000)

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，是由多种原因引起的胰酶激活，从而导致胰腺产生炎症为主要特征[1]，以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热为主要临床表现。目前我国临床上中西医结合已作为本病主要的治疗手段。基于《急性胰腺炎中西医结合诊治指南》[2]推荐，在西医治疗的基础上，通常联合中药制剂保留灌肠，改善、消除肠麻痹，缓解腹痛、腹胀。传统保留灌肠方法[3]药物在体内停留时间短，临床疗效差，我科采用改良灌肠方法对急性胰腺炎患者进行柴芍承气汤保留灌肠，取得良好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月1日至2018年12月31日我科收治的急性胰腺炎患者80例，均符合2012 年《亚特兰大分类标准(修订版)》[4]急性胰腺炎的诊断标准。临床上符合以下3 项特征中的 2 项：①腹痛符合急性胰腺炎特征(急性、持续、严重的上腹部疼痛常向背部放射)；②血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常值上限 3 倍；③增强 CT(CECT)、核磁共振(MRI)或腹部超声发现有急性胰腺炎的特征性改变。患者均自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准[5]：①年龄大于70周岁或小于18周岁；②妊娠期或哺乳期女性；③晚期肿瘤患者；④精神行为异常者；⑤肛门括约肌功能异常者；⑥入院时疼痛评分小于等于5分者，疼痛评分均采用疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)[5]。按照随机数字表法为试验组和对照组各40例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组患者均行内科常规治疗，给予禁食、补液、抗炎、营养支持、抑酸、抑制胰酶、中药柴芍承气汤保留灌肠等治疗。对照组采用传统保留灌肠法[3]进行中药保留灌肠，试验组采用改良保留灌肠法进行中药保留灌肠，具体操作如下：①第一次保留灌肠前先用灌肠器予诱导灌肠一次；②患者取左侧卧位，双膝屈曲，臀部垫枕抬高5 cm；③用F14号一次性吸痰管和50 ml空针代替肛管灌肠袋，液体石蜡充分润滑吸痰管；④用空针抽取药液，连接吸痰管并排气；⑤吸痰管插入肛门15 cm左右，开始缓慢推注中药，边推注中药边缓慢插入吸痰管，每推注10 ml中药约插入吸痰管5 cm左右，以此方法直至吸痰管全部插入肛门内(如遇插入不畅，推注药液阻力较大，可适当退出吸痰管，改变方向，少量推注药液后继续插入)；⑥抽吸剩余中药以50 ml/min的速度缓慢注入肠道内；⑦中药注入完毕后抽吸5 ml温水缓慢注入，吸痰管前端返折，拔除吸痰管；⑧嘱患者尽量保留药液，灌肠后嘱患者依次保持左侧卧位、平卧位、右侧卧位各 20 min，且臀部始终保持抬高5 cm。两组患者灌肠执行护士均为年资5年以上的护师，熟练掌握肠道解剖知识，均经过严格灌肠操作培训并考核合格。

1.3 观察指标观察两组患者腹痛缓解时间、腹痛缓解程度、灌肠液保留时间、灌肠液外溢发生率、患者灌肠舒适度。腹痛缓解时间：护士每2小时进行一次疼痛评估，评分≤3分即为疼痛缓解[6]。腹痛缓解程度：患者首次保留灌肠前疼痛评分定为基数，护士每4小时进行一次疼痛评估，两次疼痛评分差值为疼痛缓解度评分，分值越高，患者疼痛缓解越明显[6]。灌肠液保留时间：患者灌肠结束拔除吸痰管/肛管开始至患者自主排便或排出药液的时间。灌肠液外溢发生率[7]：灌肠过程中患者不能控制的、灌肠液从肛门持续外溢；患者灌肠过程舒适度：根据医院自制调查表评价舒适度，满分20分，15～20分舒适，10～14为基本舒适，<10分为不舒适。

1.4 统计学方法应用统计学软件SPSS 22.0进行数据分析处理。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量数据方差分析和LSD-t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腹痛缓解时间、灌肠液保留时间及灌肠液外溢发生率比较试验组腹痛缓解时间短于对照组，灌肠液保留时间短于对照组，灌肠液外溢发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者腹痛缓解时间、灌肠液保留时间及灌肠液外溢发生率比较

2.2 两组患者腹痛缓解程度比较试验组与对照组腹痛缓解程度比较，灌肠后4、8、12、24、48 h试验组均明显优于对照组(P<0.05)。见表 3和图1。

表3 两组患者腹痛缓解程度比较

图1 时间因素与分组因素的交互轮廓图

2.3 两组患者灌肠过程舒适度评分比较试验组患者灌肠过程舒适度评分(14.33±3.86)分，对照组舒适度评分(11.33±2.88)分，试验组舒适度优于对照组，差异有统计学意义(t=3.94，P<0.05)。

3 讨论

本次研究中改良保留灌肠法能延长柴芍承气汤的在肠道内的保留时间、降低灌肠中药液外溢发生率，提高患者灌肠舒适度，明显提高临床疗效。改良后的保留灌肠法与传统保留灌肠法比较具有以下几点优势：①灌肠前肠道准备情况：对照组灌肠前未行肠道准备，只是嘱患者自行排便，大多数患者未解便，直肠未排空，灌肠时易产生便意。试验组灌肠前一小时先行灌肠器诱导灌肠，诱导灌肠后绝大多数患者会排便，排空直肠粪便、积气，药液灌入后不易产生便意，提高灌肠舒适度。②灌肠器材不同：对照组采用肛管灌肠袋灌肠，灌肠管材质硬、管腔直径较粗，插入时易损伤肠黏膜，引起患者不适[8]。灌肠管开口位于顶端，灌入药液时对肠黏膜和直肠壁刺激大，易产生便意，增加药液外溢发生率且缩短了药液保留时间。试验组采用一次性吸痰管和空针，有研究表明[9]：吸痰管管腔直径小、质地柔软富有弹性、前端圆滑平整，灌肠时对肠道黏膜和直肠壁刺激小，提高患者舒适度，降低药液外溢发生率且延长了药液保留时间。③药液灌入方法不同：对照组使用一次性肛管灌肠袋灌肠，液面距离肛门30 cm左右，利用重力作用使药液灌入肠道，灌入药液速度较难控制，易使肠腔内压力增高过快，药液易回流，患者会产生强烈的便意，不易于药物保留。试验组采用空针推注药液，药液注射速度可控制，药液缓慢进入肠道，肠腔内压力不高，患者无便意，舒适度高。吸痰管采用边注入药液边插入的方式，插入过程中推注的药液能冲开肠道壁，润滑吸痰管，减少插入阻力，提高了患者灌肠舒适度，同时也增加了药液在肠道内的有效吸收面积，提高临床治疗效果。④灌肠管插入深度不同：对照组肛管插人深度为15～18 cm，此长度药液会灌入在直肠内。直肠对压力刺激反应敏感，当灌入药液的量达150 ml及以上，直肠内压力大于54.75 mmHg，患者即会产生明显便意，会导致排出部分药液，影响治疗效果，降低患者舒适度。试验组插入深度约45 cm，能减轻对肠壁的压力，避免直接刺激直肠感受器，延长药液保留时间，提高了患者舒适度。腹痛缓解时间比较，对照组灌肠后便意明显，患者短时间内排出灌肠液，患者虽有排液但肠道内粪便积气未排出，患者腹痛缓解不明显。试验组灌肠后中药能长时间停留在肠道内发挥作用，腹痛缓解程度在灌肠后48小时内差异明显，由于患者还有其他治疗如中药口服等，48小时后患者腹痛缓解程度差异减小。

综上所述，改良保留灌肠法采用一次性吸痰管和空针代替肛管灌肠袋，采用边插入边推注药物的方式插管，使用空针推注药物，药液灌入速度可控且缓慢，药物注入乙状结肠，避免直接刺激直肠感受器引起排便反射，延长了中药柴芍承气汤保留时间，减少药液外溢发生率，提高了临床疗效和患者灌肠舒适度接受度，值得临床推广。临床操作中应注意在操作前详细评估患者病情、耐受性和配合程度，操作者必须熟悉肠道解剖结构生理，具有熟练的保留灌肠技巧，操作中注重插管方法、深度、肠道转折角度、患者的感受等，避免操作不当导致肠粘膜损伤、肠穿孔等并发症。