老年非瓣膜性心房颤动抗凝治疗的体会及探讨

高全清，任继刚，周筱莉，苟小红

(四川省人民医院友谊医院心内科，四川 成都 610000)

心房颤动(房颤)作为临床十分多见的一类持续型心律失常，伴随着年龄的不断增长，其发病率亦呈攀升趋势，且年龄≥60岁的老年人房颤发病率大约以每10年翻1倍的速度逐渐增长[1]。房颤的发生会导致患者全因死亡、卒中以及心力衰竭的风险升高，相关研究报道指出，房颤属于脑卒中高危因素之一，临床上约有15%的脑卒中患者发病诱因为房颤，且在75～84岁的人群中，其发生率已超过25%，对患者的生命安全造成了较大威胁。而非瓣膜型房颤由于在全部房颤患者群体中具有一定的比例，因此也是对房颤进行研究的一个侧重点。研究表明，此类患者出现缺血型脑卒中的发生率大约是5%，较无房颤者的发生率高1～6倍。因此，为非瓣膜性房颤者给予科学的卒中预防存在重要意义。华法林是目前临床上公认的有效预防房颤患者脑卒中的药物之一，但其存在出血副作用，且药代动力学易受多种因素的影响，使其治疗窗较窄，临床上对其使用剂量范围仍有争议[2]。鉴于此，本文通过探讨分析老年非瓣膜性房颤抗凝治疗的体会，旨在为临床该类患者提供一种更为安全有效的抗凝治疗方案，现作以下报道。

1 对象与方法

1.1 一般资料选择我院2017年1月至2019年6月治疗的老年非瓣膜性房颤患者100例。纳入标准[3]：①均由动态心电图及心超确诊；②年龄>60岁；③均拟行华法林抗凝治疗。排除标准：①心功能分级Ⅳ级；②合并有血液系统类疾病亦或是出血性疾病；③存在意识障碍亦或是合并精神疾病者；④有心脏瓣膜病亦或是接受换瓣术者；⑤因各类原因退出此次研究或失访者。根据随机数字表法分成低强度组及标准强度组，每组各50例。低强度组男24例，女26例，年龄61～89岁[(78.55±6.23)岁]，病程6个月至10年[(4.88±1.05)年]，教育程度：初中及以下者19例，高中或中专者23例，大专及以上者8例。标准强度组男22例，女28例，年龄62～88岁[(78.61±6.28)岁]，病程6个月至11年[(4.90±1.06)年]，教育程度：初中及以下者18例，高中或中专者25例，大专及以上者7例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。受试者已在知情同意书签字，且已由医院的伦理委员会审批。

1.2 方法低强度组给予华法林钠片(上海上药信谊，批准文号：国药准字H31022123)服用，要求初始剂量1.25 mg/d，持续用药5 d后依据国际标准化比值(INR)调整药物剂量至INR为1.5～2.0。标准强度组亦给予华法林钠片服用，要求初始剂量2.5 mg/d，持续用药5 d后调节INR为2.1～3.0。监测INR达标之后，每隔7d监测1次，且在连续检测2次达标之后改为1个月检测1次，持续6个月后再改为2～3个月测定1次。对所有受试者均进行为期12个月的随访观察。

1.3 观察指标比较两组治疗前后肾功能变化情况，出血性不良反应及临床终点事件的发生情况，治疗依从性情况。肾功能变化情况的评估主要是通过检测治疗前后肌酐清除率(Ccr)水平实现，计算方式如下：Ccr=186×(血肌酐)-1.154×(年龄)-0.203×0.742×1.233。出血性不良反应主要包括鼻出血、皮下出血及牙龈出血等。临床终点事件包括死亡、皮下出血、外周血栓塞、TIA发作。治疗依从性由我院自拟调查表进行统计，包含完全依从和部分依从及不依从，将前二者的比例之和记为总体依从性。

1.4 统计学方法以SPSS 22.0软件进行数据分析，用百分比及均数±标准差表示计数及计量资料，分别采用χ2、t检验。以Logistic分析法明确老年非瓣膜性房颤患者临床终点事件发生的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Ccr水平变化对比低强度组及标准强度组治疗后各个时间段Ccr水平均高于治疗前(P<0.05)，但两组治疗前后各个时间段Ccr水平对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组Ccr水平对比

2.2 两组出血性不良反应对比低强度组出血性不良反应总发生率低于标准强度组，差异有统计学意义(χ2=4.000，P<0.05)，见表2。

表2 两组出血性不良反应对比

2.3 两组临床终点事件对比两组临床终点事件总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组临床终点事件对比 [n(%)]

2.4 两组治疗依从性比较低强度组总体依从率高于标准强度组，差异无统计学意义(χ2=4.891，P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗依从性的比较

3 讨论

房颤会导致患者缺血性脑血管病的发生概率提高数倍，从而增加患者的致残率以及致死率，严重影响预后转归。因此，相关指南推荐，在治疗房颤时，需将抗凝措施用作重要目标。而老年非瓣膜型房颤者属于相对特殊的群体，由于年龄普遍较高，并发血栓和出血风险相对较高，较易引发血栓栓塞。因此，针对老年患者的抗凝治疗尤为重要。当前，华法林作为临床公认治疗此类老年患者时常用的一种抗凝药物，INR则是华法林在临床应用过程中评价安全性和有效性的重要依据。因此，在临床采用华法林治疗过程中，应密切关注INR值，并以此作为参考依据对华法林剂量予以调整，从而可能获得更为理想的效果和预后[4～6]。

本文结果发现，低强度组及标准强度组治疗后各个时间段Ccr水平均高于治疗前，但两组治疗前后各个时间段Ccr水平对比均不明显。这在叶贞发等的研究报道中得以佐证[7]：低/标准强度的华法林药物抗凝均能有效地改善老年患者自身的肾功能，并且两者的用药效果基本相当。分析原因，可能是因为华法林可有效解除患者的肾微血栓，从而可优化患者的肾功能。在药理机制上，华法林属于双香豆素类的抗凝药物，能与羧化酶发生结合，并与维生素K产生竞争作用，而后可对谷氨酸羟基化过程产生抑制，进而使得依赖于维生素K的有关凝血因子Ⅱ～Ⅴ在前体阶段产生停留，并且无法活化，进而产生显著的抗凝作用，并有效抑制了机体内血栓的形成及脱落，防止栓塞形成。此外，患者肾功能的影响因素相对较多，加之低强度与标准强度组的华法林药物的用量总体差异并无显著差异，以此对肾功能的影响程度较为接近。另外，低强度组及标准强度组在出血性不良反应的总发生率对比，前者更低。这表明了华法林治疗INR控制在1.5～2.0的抗凝方案出血风险更小，安全性更佳。考虑原因可能是华法林临床应用主要不良反应即是出血，随着使用剂量的不断增加，该不良反应发生概率升高。此外，低强度组临床终点事件总发生率为6.00%，低于标准强度组的8.00%。这提示了华法林治疗INR控制在1.5～2.0的抗凝方案，不会增加血栓事件发生风险。陈婉婉等也报道表明[8]：INR为2.0～2.5的华法林药物抗凝方案使非瓣膜型房颤者的临床终点事件的发生率为8.00%，低于INR控制在1.6～1.9的患者。且波士顿地区抗凝实验结果显示，当INR为2～3时，应用华法林抗凝的效果较佳，且其出血风险也并未增加，病死率有一定程度下降[9]。上述两项研究报道均和本研究结果存在明显的差异，考虑主要原因可能和纳入研究对象的年龄或(和)地域不同有关。低强度组总体依从率高于标准强度组。这提示了华法林治疗INR控制在1.5～2.0的抗凝方案更易被患者所接受，究其原因，可能和该抗凝方案安全性更好，从而促进了患者的早日康复有关。

综上所述，老年非瓣膜性房颤患者华法林治疗INR控制在1.5～2.0的抗凝效果明显，且有效降低出血风险，安全性较佳，依从性更好，具有较高的临床推广应用价值。