痛风性关节炎患者高频超声影像学特点及其诊断价值探讨

黄 丹

(广州市正骨医院B超室，广东 广州 510031)

痛风性关节炎(GA)是由于体内嘌呤代谢异常引起血尿酸水平异常升高、尿酸盐在关节部位沉积的炎性关节疾病，患者表现为关节疼痛、肿胀，严重可致关节功能障碍[1，2]。尽管关节腔穿刺抽液检测尿酸盐晶体(MSU)是GA检测的金标准，但其属于有创检查，且操作者经验水平、关节液量均会对检测结果有较大影响，故通常不作为临床首选检查方式[3]。近年来，高频超声(HRUS)以其高分辨率、灵活的多切面扫查在浅表组织器官检查方面显示出一定优势[4]。众多研究报道了HRUS在风湿性关节炎骨关节改变检查中的应用[5，6]，但目前HRUS在GA中的相关报道尚少。本研究分析了GA患者受累关节的HRUS声像特点，探讨HRUS在GA诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年11月至2020年5月在广州市正骨医院就诊的105例GA患者(GA组)，均符合美国风湿病协会(ACR)推荐的GA诊断标准[7]，均有完整的HRUS影像资料。另选取同期年龄匹配的其他类型关节炎患者74例为对照组。GA组男91例，女14例，年龄23～69岁[(50.68±6.91)岁]。对照组男26例，女48例，年龄21～73岁[(52.14±7.50)岁]；骨性关节炎50例，类风湿性关节炎(RA)23例，关节结核1例。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法采用柯尼卡美能达HS1超声诊断仪，探头频率4～18 MHz，选择预置的肌骨检查参数采用直接扫查法扫查。彩色多普勒血流显像(CDFI)选择低速血流条件，将增益调至最大而不产生噪音为准。检查时受检部位平放，应用HRUS对受累关节前面、后面、外侧及内侧面进行扫查。保持探头压力适度，嘱患者缓慢活动受检关节进行动态扫查，观察记录关节、周围软组织及骨质改变。由2名高年资影像医师通过双盲法阅片，对患者关节腔积液、滑膜厚度、MSU沉积、骨质破坏及滑膜血流情况等进行分析，对有异议的情形由两位医师共同商量后确定。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；采用Kappa一致性检验评价HRUS诊断GA的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节受累情况GA组共检查128个受累关节，以踝关节受累最多，占35.15%；对照组共检查80个受累关节，以膝关节受累最多，占47.5%。两组受累关节情况见表1。

表1 两组关节受累情况比较 [n(%)]

2.2 两组HRUS声像特征比较GA患者HRUS超声表现：①“双轨”征：受累关节软骨靠近关节腔的表面出现线状强回声，轮廓欠清晰，与无回声软骨下的高回声骨皮质形成双层平行的强回声带(图1a)；②点状强回声：关节腔或滑膜表面大小不等的点状强回声表现(图1b)；③非均匀回声结节：表现为关节腔内、关节周围韧带、腱鞘及皮下组织的形状不规则、回声不均的实性结节(图1c)；④关节腔积液、滑膜增厚和骨侵蚀：关节腔积液表现为关节腔增宽，内为液性无回声区(图1d)；滑膜增厚呈绒毛状向关节腔内突起，呈低回声或等回声带；骨侵蚀表现为骨皮质连续性中断，可见虫蚀样缺损(图1a白色箭头指示)。其中，“双轨”征、点状强回声和非均匀回声结节检出率比较，GA组显著高于对照组(P<0.05)，而两组滑膜增厚、关节腔积液和骨侵蚀检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

图1 GA患者HRUS超声表现 a：HRUS示跖骨头“双轨”征(黄色箭头)，骨皮质连续性中断(白色箭头)；b：HRUS示跖趾关节腔内点状强回声；c：HRUS示跖趾关节腔内非均匀回声结节；d：HRUS示关节腔积液(白色箭头)，内部中等回声为增厚的滑膜

表2 两组HRUS声像特征比较 [n(%)]

2.3 HRUS对GA的诊断结果及诊断效能以HRUS检出“双轨”征、点状强回声及非均匀回声结节之一为HRUS阳性，其诊断GA与ACR标准诊断结果对比情况见表3。HRUS诊断GA与ACR标准一致性较好(Kappa值=0.770)，其诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为88.28%、90.00%和88.94%。

表3 HRUS对GA的诊断结果 (n)

3 讨论

目前痛风的诊断主要依靠临床表现和生化检查，然而部分高尿酸血症患者无通风症状表现，一些痛风急性发作期患者可表现为正常的血尿酸水平，导致上述方法特异性不高。经关节腔穿刺或痛风石活检发现MSU是诊断痛风的金标准，但受关节液结晶数量、操作者经验水平等因素制约，难以广泛开展应用；同时，作为一种有创性检查，尚可能引起穿刺部位损伤、感染等相关并发症，患者接受度差[8]。近年来，随着高频超声技术不断发展，关节及其周围软组织结构均能够清晰的显示，HRUS还具有价格低、无创伤、无辐射、分辨率高、可重复性强的优点，被广泛的运用于诊断和评价关节及软组织疾病。本研究发现GA患者的HRUS声像表现有“双轨征”，关节内点状强回声，关节腔内、关节周围韧带、腱鞘及皮下组织非均匀回声结节，关节腔积液、滑膜增厚和骨侵蚀等。在上述HRUS声像特征中，“双轨”征、点状强回声和非均匀回声结节检出率比较，GA组显著高于对照组，而两组滑膜增厚、关节腔积液和骨侵蚀检出率比较无显著差异，提示“双轨”征、点状强回声和非均匀回声结节是GA的特征性HRUS表现。

关节软骨、滑膜、肌腱及周围软组织MSU沉积，引起炎症反应是GA的典型病理改变[9]。“双轨征”，关节内点状强回声，关节腔内、关节周围韧带、腱鞘及皮下组织非均匀回声结节均是MSU沉积在受累关节组织的HRUS表现。研究[10]显示，“双轨征”是GA早期的特征性HRUS声像表现，由于MSU在软骨表面沉积，加之MSU与软骨具有较大的声阻抗差异，在HRUS中表现为“双轨征”。本研究中71.88%的GA受累关节腔或滑膜检出点状强回声。有研究[11]对比评价HRUS和X射线对于GA的诊断能力，发现HRUS对点状强回声检出率为65%，而X现不能显示该征像，指出其本质为不同大小的MSU在关节腔或滑膜表明沉积。对于非特异性病理改变如关节积液、滑膜增厚及骨侵蚀等病变的显示，也有研究[12]报道HRUS明显优于X射线、普通CT。本研究中关节腔内、关节周围韧带、腱鞘及皮下组织发现形态不规则、回声不等的非均匀回声结节，与报道[13]的典型痛风石HRUS声像特征相符合。GA组45.31%的受累关节检出这一征像，而对照组未见检出。

本研究发现HRUS诊断GA与ACR标准一致性较好(Kappa值=0.770)，其诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为88.28%、90.00%和88.94%，与唐小兰等[14]研究结果一致，提示HRUS诊断GA具有较好的诊断效能。需要注意的是，对照组2例患者关节腔内检出多个点状强回声，被误诊为GA，其中之一证实为RA合并关节腔内胆固醇晶体，另一例证实为关节结核伴钙化。因此，采用HRUS诊断GA时应注意与此两种疾病相区分，三种疾病超声均可表现为关节腔积液、滑膜增厚、软组织肿胀、骨侵蚀，关节内也可出现强回声，但RA和关节结核不会出现特征性“双轨征”、“非均匀回声结节”。

综上所述，本研究结果表明HRUS诊断GA的特异性声像表现有“双轨”征、点状强回声及非均匀回声结节，其对GA具有较好的诊断效能。