超声门静脉积气征对极低出生体重儿坏死性小肠结肠炎的诊断价值

叶正蔚，悦 光，涂秀英

(1.电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院新生儿科，四川 成都 611731；2.重庆市巴南区第二人民医院儿科，重庆 400054)

目前全球及我国能够救治的早产儿越来越多，出生体重低于1500克的极低出生体重儿(VLBW)成为临床工作中的重点和难点，而坏死性小肠结肠炎(NEC)是VLBW的常见严重并发症。英国的调查显示住院新生儿中NEC发生率达到2%，加拿大的调查发现在孕周低于33周的早产儿中NEC发生率为5.1%[1，2]。国内资料显示NEC在极低出生体重儿中的发生率高达7%[3]。目前对于NEC已经初步建立了较为系统的诊断、分级和治疗方案，但该疾病死亡率仍然高达30%～50%，且有高达一半的患儿后期可出现对神经系统的不良影响，特别是运动功能发育[4]。NEC起病较为隐匿，部分进展迅速，在疾病早期与喂养不耐受(FI)较难鉴别，而诊治不及时将延误病情，影响预后。现阶段采取临床、X射线检查、血清学、粪便、新型生物标志物等多种手段结合的方法对NEC进行诊断，但各项检测方法均有不足之处。本研究旨在通过对超声检查中门静脉积气(PVG)征象的检测，早期有效鉴别NEC和FI。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年6月成都市妇女儿童中心医院新生儿科收治的生后出现腹部症状体征的VLBW患儿121例，纳入标准：①出生体重低于1500克；②生后即送至新生儿科住院，入院时日龄不超过1小时；③纳入患者均经过法定监护人知情同意；④生后12小时内患者达到呼吸、循环、体温稳定状态；⑤住院期间出现喂奶前潴留量大于5 ml/kg，连续吐奶超过3次，呕吐物含有鲜血样物质，腹部膨隆，肠鸣音减弱，大便带有血性物质等消化道症状。NEC患儿根据修正的Bell NEC分级标准[5]予以确诊。FI采用《实用新生儿学》第4版中的FI诊断作为本次研究的临床诊断标准[6]。排除标准：影响生命的严重畸形或遗传代谢疾病，消化道畸形，胎儿期超声提示大量腹腔积液，胎粪性腹膜炎，自发性胃穿孔。121例中男67例，女54例，孕周28.5～31 w，剖宫产69例，1分钟Apgar评分<7分26例，5分钟Apgar评分<7分6例，10分钟Apgar评分<7分 1例，出生体重1137.5～1400 g。

1.2 方法腹部超声：采用PHILIPS CX50 system彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率3～12 MHz，采图和出具报告均由两名超声科医生共同完成，以尽量减少报告的主观性。患儿取仰卧位，扫查中动态观察肝内门静脉管腔是否积气、肠管形态、肠壁有无增厚(<3 mm为正常新生儿肠壁厚度)，肠黏膜下或浆膜下是否出现气体回声等征象。X射线检查：腹部X射线检查采用岛津 rad speed pro80 DR机，患儿取正侧位，重点观察肠壁是否积气以及是否有门静脉积气等情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，采用秩和检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般情况本次研究共纳入121例VLBW，住院天数33.5～61 d，死亡3例，脐静脉置管51例(42.15%)，生后3天内无创通气33例(27.27%)，生后3天内机械通气63例(52.07%)，伴发新生儿呼吸窘迫综合征63例(52.07%)，支气管肺发育不良10例(8.27%)，III～IV级颅内出血5例(4.13%)，影响血流动力学的PDA18例(14.88%)，早发败血症19例(15.70%)，日龄24小时内开奶94例(77.69%)，奶量达到120 ml/kg的日龄13～20 d。住院期间出现消化道症状体征即进行腹部X射线及床旁超声检查，发生NEC患儿22例，其中3例发生在生后3天内；发生FI 57例，超声检查无特殊，仅有1例在X射线平片下出现PVG征像；其余42例患儿影像学检查无特殊。NEC和FI患儿的一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 NEC和FI患儿一般情况比较

2.2 NEC患者一般情况及影像学检查结果22例NEC患者一般情况见表2，NEC分级、超声及腹部X射线平片检查结果见表3。在日龄3天内起病的3例NEC患者中，2例为NEC 2B级，1例为NEC 3级，在超声下均有PVG征象，其中1例在X射线下有PVG征象。22例NEC患儿中有17例(77.3%)在超声下发现PVG征象，8例(36.4%)在腹部X射线平片下出现PVG征象。FI发生57例，超声下均未出现PVG征象，也没有出现其他异常征象，1例在腹部X射线平片下出现PVG征象，其余42例患儿无特异征象，血和大便检查均除外NEC，患儿继续增加奶量，体重达标后安排出院。

表2 NEC患儿一般情况

表3 NEC分级和超声、腹部X射线平片检查情况 (n)

3 讨论

随着医学技术的进步，VLBW的救治成为新生儿科的临床工作重点之一，NEC是早产儿的常见严重并发症，对VLBW的存活率和生存质量存在严重影响。NEC起病较为隐匿，早期的症状体征不典型，难以通过查体或常规检查早期诊断，尤其难以和FI进行及时鉴别。部分患者病情进展迅速，可能在短期发展至II～III期，严重者可能死亡。部分患者需要及时手术治疗，故早期诊断，及时随访评估对改善NEC的预后极其重要。

肠壁积气和门静脉积气是NEC在影像学上的特征性表现，前者是由于肠黏膜屏障受损后，气体进入肠壁间质导致，见于约85%的NEC患儿[7]。后者则由肠壁积气进入肠壁小静脉，再通过肠系膜血液回流入门静脉导致，常在4小时内消失，在不同文献中的发生率差异较大。PVG征象在新生儿特异性较高，几乎仅出现于NEC，1955年全球首次报道PVG征象即出现于1例NEC患者。既往认为PVG是疾病严重程度的征象，但现有的研究并不支持这一结论，由于存在时限短，是NEC 早期诊断和病情进展的重要依据[8]。

腹部X射线片是目前NEC诊断和分期最常用的影像学检查方法，在指导治疗、评估预后等方面有重要作用。由于腹部X射线片为腹部所有脏器影像的重叠，因此在不同读片者之间，其结果的一致性较差[9～11]。部分学者希望通过建立腹部X射线片评分系统对读片进行规范，但结果一致性仍然不佳[12]。腹部X射线对早期NEC的敏感度较低。而且为动态监测NEC病情变化，往往需要连续进行X线检查，可短至间隔6 h复查1次，但X射线检查存在辐射，不宜长期、多次检查[13]。

超声检查的优势在于对血液和气体之间发生的声阻抗现象具有极高的敏感性，相对于腹部X射线对肠壁积气和门静脉积气的敏感度更高[14]，从而更有助于NEC的早期诊断[15，16]。尤其是PVG征象，在采集范围内没有其他脏器的遮盖和干扰，非常易于发现和采集，且只需要告知阴性或阳性，故不同的医生较容易得出同样的结论，这也是PVG征象相对于其他征象的一大优势。近期的meta分析认为，超声检查在NEC的诊断和分级上具有极高的应用价值[17，18]。研究发现，超声在探查PVG的敏感性上优于腹部X射线片，两者结合能将II级以上NEC的确诊敏感性提高到90%以上[19，20]。本研究121例VLBW中，22例NEC患儿有17例(77.3%)在超声下发现PVG征象，8例(36.4%)在腹部X射线片下出现PVG征象。57例FI患儿超声下均未出现PVG征象，仅1例在腹部X射线片下出现PVG征象，显示超声监测PVG对于极低出生体重儿NEC的发生具有较强的预警能力，能够帮助鉴别NEC和FI，并且具有无创、床旁、无辐射、随访灵活等优点，在早期诊断NEC及动态观察方面优于腹部X射线平片。