国内外孕前保健服务研究进展

张 远，张 亚，王媛媛，马 旭

(国家卫生健康委科学技术研究所，北京 100081)

二战结束以来，产前保健和产前诊断水平不断提高，新生儿死亡率大幅度降低，但出生缺陷、早产和低出生体重的发生率仍然居高不下。世界各国开始意识到，仅仅依靠单纯的二级预防产前保健来预防不良妊娠结局，效果可能并不显著，孕前保健(preconception care,PCC)的概念正式提出[1]。孕前保健通过孕前评估育龄男女双方在生理、心理和社会行为等方面存在的、可引起不良妊娠结局发生的各种危险因素，采取相关预防和干预措施，维护和促进双方的健康状况，降低不良妊娠结局的发生风险，进而提高出生人口素质[2]。本文旨在对世界各国的现行孕前保健指南与中国现行的孕前保健指南进行比较综述，为建立基于循证证据的孕前保健体系框架提供支撑。

1孕前保健的服务对象和时间范围

英国于1978年开设孕前保健门诊，为尚未妊娠但对妊娠可能带来的问题感到焦虑的育龄妇女开展门诊咨询服务。匈牙利自1984年以来开展了由注册护士提供的孕前保健工作，包含孕前检查、孕前咨询和医疗干预。到目前为止，许多国家，包括发达国家和发展中国家，都开展了孕前保健或围孕保健工作。各国孕前保健服务普遍为政府主持的免费服务，针对特殊人群予以倾斜，将贫困人口、低学历、既往不良孕产史等人群作为孕前保健服务的重点对象。

西方社会风气较为开放，因此有计划的怀孕的比例相对较低。美国约一半的妊娠是非意愿妊娠[3]，荷兰的非意愿妊娠率可能高达80%[4]。由于孕前保健最初主要是针对既往有不良妊娠结局史的女性提供的一项特殊服务，而非意愿妊娠的妇女往往错过了孕前保健的时间窗口，研究显示，美国仅有15%的非计划妊娠女性在孕前按照实践指南的要求合理补充了叶酸[5]。为提高非意愿妊娠妇女获得孕前保健服务的机会，1998年美国学者Allaire等提出应该为所有育龄阶段的女性提供孕前保健服务。2002年美国疾病预防控制中心提出了“有准备的妊娠”的口号，鼓励越早越好的开展孕前保健。

同时，随着孕前保健开展，人们逐渐认识到男性在优生优育中起着关键作用，因此开始鼓励男性参与孕前保健服务，接受孕前相关检查和指导，以保证受精卵质量，从而更好地孕育下一代。本质上来看，孕前保健是一种全人群预防策略，是针对所有育龄男女开展的一项公共卫生服务。

中国在很长一段时间里，婚前检查起到了孕前保健的效果。但在2003年末，强制婚检制度的取消，使得参加婚检的人数急剧下降，人口素质的保障面临威胁[6]。2007年原卫生部印发了《孕前保健服务工作规范(试行)》的通知，2018年中华医学会妇产科学分会发布了《孕前和孕期保健指南》。2010年我国正式启动国家免费孕前优生健康检查项目试点工作，为试点地区符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇，在知情自愿原则下，提供免费孕前优生项目。随着该项目不断扩大和推进，已逐步惠及有生育意愿的全体育龄夫妇。表1中综述了各国/组织孕前保健服务的时间范围和面向人群。

表1 各国/组织孕前保健服务的时间范围和面向人群比较

2孕前保健的服务内容

孕前保健通常由健康教育、健康检查、风险评估和优生指导三个部分组成。现将各国指南在这三方面的服务内容与我国指南进行比较。

2.1健康教育

孕前健康教育通过系统化的信息传播，提高育龄妇女和配偶的生育健康知识水平，降低不良妊娠结局风险，实施成本低，而潜在收益巨大[7]。孕前健康教育内容主要包括生育基本知识、计划妊娠、均衡营养、生活行为方式、心理健康、药物使用等方面，通过合理避孕的方法减少意外妊娠率，通过孕前优生保健的方法提高计划妊娠率。

通过比较各国现行的孕前保健指南中健康教育相关内容(见表2)，在美国、加拿大、澳大利亚、印度等国和WHO的指南中的健康教育内容中均提到了合理的妊娠间隔，而我国现行的指南中尚无对妊娠间隔的教育内容，特别是在全面放开二孩政策后，我国高龄产妇数量迅猛增加，大大增加了孕产风险，因此，增加合理妊娠间隔的健康教育内容是非常必要的。

表2 各国/组织孕前保健服务指南健康教育项目比较

1992年英国卫生部将免费发放叶酸纳入国民卫生保健服务系统(National Health Service,NHS)。目前，大多数国家的推荐叶酸增补剂量在0.4～0.8mg/d左右，美国推荐叶酸增补开始时点为孕前3个月至孕前4周，结束时点为孕8周至孕12周[8]，加拿大鼓励孕前大剂量增补至孕12周，继续增补0.4～1.0mg/d至分娩，并可进一步增补至产后4～6周或持续整个哺乳期[9]。中国指南建议自孕前3个月起，每天补充叶酸0.4～0.8mg/d至孕3个月；既往生育过神经管缺陷(neural tube defect，NTD)儿的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。

除补充叶酸外，孕前营养健康教育在孕前保健服务中具有非常重要的指导意义。在加拿大、澳大利亚、印度和WHO的指南中特别强调了钙、锌、铁、碘和维生素等营养素的摄入建议，具有一定的参考意义。

由于育龄妇女正常的妊娠时间约为40周，随后即进入约1年的哺乳期。期间,孕妇或哺乳期妇女难免因患病而需要服用药物，并且，在接受药物治疗期间意外怀孕的情况也相当常见。在临床上，要找到一种对胎儿绝对无害的药物是不可能的，但如因噎废食，因为畏惧用药风险而不进行治疗也有可能危害母亲或胎儿的健康。因此，所有指南中均在孕前健康教育中涉及了合理用药的健康教育内容。

2.2健康检查

孕前健康检查通常包括常规保健和临床检查两部分，相较于产检的优势在于，孕前可进行一些特殊检查及实践锻炼，且不对胎儿造成影响。并且孕前检查可更早的发现风险并进行评估，而孕期保健发现问题往往只能采取流产或引产等措施，损害了育龄妇女身体健康。

2.2.1病史询问与体格检查

调查问卷是孕前风险因素较好的监测工具。规范化的病史问卷可提高孕前保健的服务效率和水平，在本研究涉及的所有指南中，均将病史询问作为重要的检查手段之一，见表3。

澳大利亚和新西兰指南，在健康检查项目中增加了乳房触诊项目，并与健康教育中的母乳喂养教育结合起来，为及时发现乳腺疾病，并在产后顺利开启母乳喂养奠定基础。在美国和比利时的指南中，还提出了开展常规的男科检查项目，这些项目将有助于对男性生殖系统异常的情况进行初筛，及时发现男性生殖系统异常，见表3。

表3 各国/组织孕前保健服务指南常规保健项目比较

2.2.2临床检查与临床检验

孕前临床检查和检验是孕前保健服务成本中的重要部分，对医疗服务资源具有较高的匹配要求。因此，不同国家在孕前临床检查和检验项目的选择上也各不相同，需要综合考虑卫生经济学成本效益原则，尽可能有针对性，突出重点。本研究以中国指南为蓝本，对照其他国家指南，梳理了我国指南与其他国家的异同点，具体见表4。研究发现在我国的孕前指南中，很多指标是其他国家指南所没有涉及的，例如ABO/Rh血型、尿常规、肝肾功能、血脂水平等，分析原因，可能与发达国家家庭医生体系完善，常规体检档案信息较为完备，孕前保健未作为专门检查项目等有关；但孕期保健中，尿常规和肝肾功能，在各国指南中均为常规的产检项目。同时，根据我国的具体国情，我国面向部分地中海贫血发病率较高的地区在孕前保健中提供地中海贫血病筛查服务。

各国的孕前保健指南中，与中国指南相比还有些特殊的补充项目，如结核筛查、口腔检查、丙型肝炎、基因检测和寨卡病毒预防等，这些可选的检查项目，可以为计划妊娠的夫妇提供更加全面的健康检测结果。其中结核筛查项目和口腔检查项目更加符合我国国情。英国、比利时和印度的孕前保健指南中均增加了结核筛查，目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查，但高危孕妇可以在妊娠的任何时间进行结核病筛查。此外，育龄妇女往往会忽视口腔健康，而妊娠期间口腔疾病不仅治疗困难，还可能会对母体及胎儿造成严重的影响。因此，在孕前改善计划妊娠妇女的口腔健康具有十分重要的意义。

表4 各国/组织孕前保健服务指南临床检查和临床检验项目比较

2.3风险评估和优生指导

风险评估和优生指导指根据孕前保健检查结果，进行妊娠健康风险评估，对计划妊娠的夫妇所存在的遗传风险、生殖风险、慢病风险、感染风险、营养风险、行为风险进行评估，对其妊娠前身体准备、心理准备、增项检查、妊娠时间和存在风险等与计划妊娠的夫妇进行充分交流，做出妊娠咨询的合理化建议，让其知情选择最佳应对方法，并通过转诊服务与其他专科医疗服务相结合。

我国既往的风险评估和优生指导内容与国外指南基本保持一致，见表5。随着医疗技术的发展，妇科相关的恶性肿瘤的5年生存率大大提高。出于改善患者未来生活质量的人性化考虑，建议孕前保健服务增加对接受癌症治疗的年轻患者和希望怀孕的癌症康复者提供生育相关咨询和建议，如卵巢癌、乳腺癌患者。此外，由于我国剖宫产率较高[10]，在孕前保健服务中，建议加入既往剖宫产史再次妊娠咨询。

表5 各国/组织孕前保健服务指南中风险评估和优生指导项目比较

孕前心理健康对孕产结局有很大影响，同时还与产后心理状态密切相关[11]。美国威斯康星州围产保健协会将爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)前置到整个围孕期使用。在我国，也有将国际通用的心理学三大量表，即焦虑自评量表、抑郁自评量表、症状自评量表与孕前保健服务相结合的积极尝试[12-13]。使用心理测评量表的优点在于结果量化统一，便于横向和纵向的解读和比较，对孕前保健服务工作者的业务能力要求较低，但目前世界各国均尚未提出专门面向孕前的心理筛查量表。

另外，我国现行的孕前保健指南尚未涉及预防接种相关内容，参考世界各国的孕前保健指南，建议我国孕前保健服务增加免疫接种模块，鼓励计划怀孕的妇女根据个人实际情况，提前至少3个月对既往免疫接种情况进行查缺补漏，特别是麻风腮等与妊娠结局密切相关的疫苗的接种和补种。

表6 各国/组织孕前保健服务指南中预防接种项目比较