基于时机理论的结构式心理教育模式在肝癌抑郁病人中的应用

赵凤娟，任赟虹，韦珏伶，赵新华，唐 娟，马 良，游雪梅

（广西医科大学附属肿瘤医院，广西530021）

乙型肝炎病毒感染是我国肝癌的主要病因[1]，长期的炎症刺激，加之肝癌治疗费用高、易复发及死亡率高的特点[2-3]，容易导致肝癌病人抑郁情绪的发生。课题组前期研究显示，肝癌病人抑郁的发生率可达58.8%[4]。抑郁作为一种负性情绪，不仅严重影响了病人的生活质量[5]，还有可能对预后造成不良影响[6-7]。目前，针对肿瘤抑郁病人的研究大多采用单一的心理干预方式，干预内容不够全面。结构式心理教育是将健康教育、行为训练、应对技能训练和心理支持治疗有机地整合在一起的一种综合式心理干预方法[8]。《癌症病人心理治疗手册》[9]推荐对新确诊癌症病人采用结构式心理教育干预。时机理论(timing it right，TIR)由Cameron 等[10]于2007 年提出，该理论将疾病分为诊断期、稳定期、准备期、调整期及适应期5 个阶段，强调照顾者在疾病的不同阶段围绕信息、情感及评价等需求为病人提供动态、适宜的照护措施，其要求与结构式心理教育干预内容相契合，为肿瘤病人开展结构式心理教育干预提供了理论支撑。本研究以时机理论为指导，以结构式心理教育内容为框架，建立基于时机理论的结构式心理教育干预模式，探讨其在肝癌抑郁病人中的应用效果，旨在为制定肿瘤抑郁病人心理护理方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年4 月—2019 年3 月在广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科住院的肝癌病人。纳入标准：①首诊住院行肝切除术的乙型肝炎病毒（HBV）感染相关性肝细胞癌病人，术后病理学明确诊断为肝癌；②年龄18～75 岁；③小学及以上文化程度；④术前医院焦虑抑郁-抑郁亚量表（HADS-D）评分≥8分且9 条目病人健康问卷（PHQ-9）评分≥5 分者；⑤无严重心、脑、肺、肾等疾病及传染病；⑥无家族性精神病史，既往无精神疾病史、无意识障碍，思维正常。排除标准：①合并其他部位肿瘤；②有自身免疫性疾病；③近两个月内有手术史。剔除标准：①病情恶化无法完成研究；②研究期间发生重大负性生活事件。本研究经医院伦理委员会审批，所有病人均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 由责任护士按照肝癌住院病人护理常规进行护理。病人入院后责任护士介绍住院环境，讲解各项检查前注意事项，术前进行饮食、活动及功能锻炼等健康宣教，发放《肝胆外科住院病人护理常规及注意事项》，指导病人术后及时进行康复训练，做好心理护理及出院时的健康指导。由心理咨询师给予心理疏导，教会病人深呼吸、冥想训练等方法，指导其每天完成2 次训练，每次30 min。病人出院后由随访护士在出院后1 周、1 个月、3 个月常规随访。

1.2.2 干预组 在对照组基础上实施基于时机理论的结构式心理教育干预。首先，成立护理干预小组。干预小组由7 名医护人员组成，组长1 名，为取得国家级心理咨询师资质的主任护师，长期从事肝癌病人护理基础研究及临床研究。小组成员还包括副主任医师1 名、副主任护师2 名、全日制硕士研究生3 名，小组护理人员均取得国家级心理咨询师证书。

根据时机理论划分疾病的5 个阶段，结合肝癌病人疾病治疗的特点，经小组成员讨论决定将5 个阶段调整为诊断期（从明确诊断至手术前1 d）、手术期（术日至术后3 d）、出院准备期（术后第4 天至出院）、调整期（出院至术后1 个月）和适应期（术后1 个月～3 个月）。由小组内3 名高级职称的心理咨询师按照结构式心理教育框架，结合肝癌病人不同时期的特点制定符合病人疾病特征的干预措施。召开小组会议，讨论修改干预措施的内容，最后形成终稿。制作反馈日记，内容包括病人对健康教育的掌握程度、每日完成训练的项目（次数、持续时间）、作息时间等，指导病人在研究过程中记录。小组成员均接受统一培训，保证干预措施同质化。

采用一对一示范与反示范教育方法。诊断期、手术期、出院准备期为在院干预阶段，由研究者根据病人抑郁评估情况给予有针对性的一对一现场指导，各阶段首次干预以研究者讲解、演示为主，指导病人学会练习方法，时间40 min 左右。次日进行第2 次干预，研究者查阅病人反馈日记及提问，让病人回答、演示以了解其掌握和训练情况。若病人掌握欠佳，分析原因，提出改善方案，且每日查阅其反馈日记监督改进情况。调整期和适应期为院外干预阶段，首次干预主要通过电话或微信、QQ 发送语音及健康教育视频，时间选择在20：00 左右，每次约30 min，第2 次干预时机及方式同院内阶段。术后1 个月每周至少随访1 次，通过日记了解病人活动情况并给予反馈，术后1 个月～3 个月至少每2 周随访1 次。

1.2.2.1 诊断期 肝癌病人易伴随疲乏、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等，初诊时病人常表现为悲观无助、紧张、格外关注诊疗计划等，睡眠易紊乱。①健康教育：讲解疾病知识，包括病因、治疗方法及预后等，结合视频及宣传册向病人介绍手术相关信息；制定饮食计划，制作卡片列出适宜食物和不宜食物；教会病人疼痛评估方法，指导其有效控制疼痛。②行为训练：渐进性松弛训练，每天2 次，每次30 min。病人取舒适体位，放松全身，重复几次深呼吸。指导病人节奏缓慢地逐一收紧、放松身体各处的大肌肉群，让其体验放松时松弛的感觉，缓解紧张情绪。③应对技能：邀请治疗成功病友现身说教，使病人获得替代性体验。医生告知病人及（或）家属检查结果，共同参与治疗方案的合作性咨询，确定短期治疗目标（手术顺利恢复）。④情感支持：通过访谈、教育与病人建立信任关系，正确引导病人宣泄不良情绪，指导家属（配偶或子女）提供情感支持。通过与病人交流，让其回忆生活中愉快的事情，和他人积极交流。

1.2.2.2 手术期 手术期病人主要担心能否顺利完成手术及手术效果，术后并发症（如大出血）、术后疼痛以及康复训练等。①健康教育：告知病人手术效果、术后病情观察要点、体位要求，结合教育手册讲解、示范介绍床旁基础护理的注意事项；教会病人如何寻求医护人员和家属的帮助、及时报告不适感以便发现并发症；通过床旁示范指导病人术后功能锻炼（方式、强度、持续时间），介绍康复注意事项。②行为训练：指导病人在床上进行冥想放松训练，想象身体内的肿瘤已被切除，自己对自身健康状况有了控制感，每天2 次，每次30 min。③应对技能：通过选择愉悦身心的音乐、看电视等转移注意力，减轻术后疼痛等不适感。④情感支持：医护人员密切关注病人生命体征，给予安慰，尽量满足其需求。指导家属多陪伴鼓励病人，对病人取得的任何进步及时给予反馈。

1.2.2.3 出院准备期 病人安全渡过手术，对回家充满期待，但也有一定的顾虑：疾病相关知识（如带管出院病人）不足、对突发状况院外应对能力缺乏、担心自身状况无法适应生活及工作。①健康教育：介绍疾病居家护理知识、后续治疗方案，告知病人复查时间及流程、用药剂量及方法、药物副作用的观察及处理方法。②行为训练：每日2 次进行冥想放松训练，想象经历过的或憧憬的美妙愉悦场景，如丰收的稻田、家人团聚的时刻、碧海蓝天等画面，每次30 min。③应对技能：与病人讨论、总结其在手术顺利康复过程中克服的困难和体会，使其认识到疾病不只带来伤害，还让自己认识到自身生活方式的缺陷。让病人讲述曾经成功的经历，增强其成就感。④情感支持：介绍病友间相互认识，让病人得到同伴间的支持，指导家属为病人即将回归家庭、社会做准备，对家属及病人的遵医行为给予肯定。

1.2.2.4 调整期 肝癌病人男性占比较高，男性工作收入一般为家庭主要经济来源，疾病治疗和康复给家庭带来沉重经济负担，病人易产生愧疚感。加之肝癌具有遗传性、病毒感染性等特点，病人往往担心遗传子女、害怕别人排斥等。①健康教育：告知病人若出现皮肤发黄、瘙痒、发热等症状及时就诊，指导病人及家属（病毒感染或携带者）遵医嘱服用抗病毒药物。②行为训练：教会病人放松训练，每天练习2 次，每次30 min；通过反馈日记，记录每日活动情况及心得。③应对技能训练：与病人共同制定更多的短期计划和目标，不断总结成功经验，学会控制、管理自己情绪的方法，同时鼓励病人适当承担力所能及的家务。④情感支持：建立病人及照顾者微信交流群；通过微信及电话及时解答病人及照顾者的疑问；向病人介绍合理合法的筹资方法及医保政策等以获取更多的社会支持。

1.2.2.5 适应期 病人生活状态基本恢复正常，重返工作岗位的病人会担心疾病对工作带来一定的影响。另外，担心肿瘤复发是严重困扰病人心理的问题之一。①健康教育：根据不同疾病分期为病人提供针对性的预防复发相关信息，告知病人遵医服药、合理饮食及运动、良好控制情绪、建立健康生活方式及定期复查，指导其如何正面科学地面对复发。②行为训练：病人可选择太极拳或瑜伽等，每日进行2 次，每次30 min。③应对技能：邀请病人参加每月1 次病友会,通过交流抗癌经验和体会得到更多信息和情感支持，收获成就感。④情感支持：指导家属为病人提供生活、工作支持，居家病人通过参加社会活动以拓展自己的社交范围，重返工作岗位者可向主管领导申请一定的照顾。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查问卷 自行设计一般资料调查问卷，内容包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、巴塞罗那分期、肿瘤大小、手术时间、术中出血量、清蛋白、血小板计数、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、凝血酶原时间（PT），资料通过查阅病历或询问病人获得。

1.3.2 抑郁评估量表 中国肿瘤心理治疗指南[11]推荐同时采用2 种及以上的量表评估病人的抑郁情绪，本研究采用医院焦虑抑郁量表-抑郁亚量表（HADS-D）和9 条目病人健康问卷（PHQ-9）。HADS 包括焦虑（A）和抑郁（D）2 个亚量表，其信度、效度得到了较好的验证，敏感性及特异性均在90%以上。本研究采用HADS-D 亚量表，共7 个条目，每条目分4 级计分，分值0～21 分，其中0～7 分属无症状，8～21 分为存在症状。PHQ-9 是有关抑郁症状的9 个条目的自评量表，每个条目评分0～3 分，分值0～27 分，0～4 分表示无症状，5～27 分为有症状。研究者于术前3 d 在安静环境下与病人进行一对一访谈，采用HADS-D、PHQ-9 评估病人抑郁情绪，指导病人填写相关调查问卷。术后30 d、90 d 对病人进行抑郁情绪复评，调查问卷由病人现场填写或由研究者电话随访填写。

1.3.3 肝胆肿瘤治疗功能评定量表（FACT-Hep） 该量表由癌症共性量表（FACT-G）的26 个条目和肝胆肿瘤特异性量表19 个条目组成，共45 个条目，包括生理状况、社会/家庭状况、心理状况、功能状况和肝胆肿瘤特异状况，采用0～4 分的5 级计分法，得分越高表示病人此项的生活质量越高。中文版FACT-Hep 量表具有较好的重测信度和内在一致性信度，其肝胆疾病特异模块各条目具有较高的敏感性[12]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料符合正态分布或近似正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t 检验，采用重复测量方差分析比较病人术前、术后30 d 及术后90 d 的HADS-D、PHQ-9 及FACT-Hep 评分。非正态分布的计量资料用中位数（极小值，极大值）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料采用频数描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本研究共纳入肝癌抑郁病人101例，采用SPSS22.0软件将其随机分为对照组（n=51）和干预组（n=50）。研究过程中有3 例病人中途退出（对照组1 例，干预组2 例），2 例失访（对照组2 例）。最终纳入研究对象96 例，对照组、干预组各48 例。两组病人年龄、性别、文化程度、巴塞罗那分期、手术时间、肿瘤大小、肿瘤数目、血小板、ALT、AST、PT 等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 基于时机理论的结构式心理教育干预对肝癌抑郁病人情绪的影响 重复测量方差分析结果显示，两组病人抑郁情绪评分的时间效应、组间效应、交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05），提示两组病人抑郁情绪评分随时间的变化而变化，且评分随时间变化的趋势不同，干预组抑郁情绪评分呈持续下降趋势，对照组在术后30 d 内评分稍有下降，但术后30～90 d 评分又呈现上升趋势。通过进一步分析，干预组病人术后30 d、90 d 抑郁情绪评分低于对照组，见表2。

表2 两组病人不同时间点 HADS-D、PHQ-9 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人不同时间点 HADS-D、PHQ-9 评分比较（±s） 单位：分

注：HADS-D 评分，F 时间=56.518，P＜0.001；F 组间=27.177，P＜0.001；F 交互=29.709，P＜0.001。PHQ-9 评分，F 时间=18.545，P＜0.001；F 组间=8.477，P=0.004；F 交互=8.873，P＜0.001。

组别对照组干预组t 值P例数48 48 HADS-D术后90 d 7.88±2.52 4.92±2.51 5.761＜0.001术前12.90±2.98 12.65±3.29 0.390 0.697术后30 d 11.65±3.48 8.38±3.41 4.654＜0.001术后90 d 12.27±3.21 7.21±2.96 8.027＜0.001术前8.06±3.88 8.08±3.69-0.027 0.979 PHQ-9术后30 d 6.75±3.10 5.38±2.86 2.258 0.026

2.3 基于时机理论的结构式心理教育干预对肝癌抑郁病人生活质量的影响 两组病人生活质量各维度及总评分的时间效应、组间效应差异均有统计学意义（P＜0.05），生理状况、心理状况、功能状况、总分的交互效应差异有统计学意义，社会/家庭状况、肝胆肿瘤特异性状况交互效应差异无统计学意义，提示两组病人生活质量各维度及总评分随时间的变化而变化。进一步分析结果显示，干预组病人术后30 d、90 天生活质量各维度及总评分均低于观察组，见表3。

表3 两组病人不同时间点 FACT-Hep 评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人不同时间点 FACT-Hep 评分比较（±s） 单位：分

注：FACT-Hep 总分，F时间=98.118，P＜0.001，F组间=27.351，P＜0.001，F交互=11.503，P＜0.001；生理状况评分，F时间=40.222,P＜0.001，F 组间=8.803,P=0.004，F 交互=4.942,P=0.011；社 会/家 庭 状 况 评 分，F 时间=16.642,P＜0.001，F 组间=7.218,P=0.009，F 交互=3.047,P=0.054；心理状况评分，F 时间=15.051,P＜0.001，F 组间=9.291,P=0.003，F 交互=4.608,P=0.016；功能状况评分，F 时间=13.877,P＜0.001，F 组间=13.115,P＜0.001，F 交互=6.216,P=0.006；肝胆肿瘤特异性状况评分，F 时间=57.104,P＜0.001，F 组间=5.939,P=0.017，F 交互=3.140,P=0.051。

组别对照组干预组t 值P组别对照组干预组t 值P组别对照组干预组t 值P例数48 48生理状况社会/家庭状况术前18.17±3.88 17.90±4.60 0.312 0.756术后30 d 18.42±3.55 20.08±3.49-2.321 0.022术后90 d 20.98±3.63 23.85±2.81-4.334＜0.001术前15.52±4.51 15.81±4.32-0.324 0.747术后30 d 16.04±3.58 17.52±3.65-2.005 0.048术后90 d 17.04±3.60 19.63±2.31-4.186＜0.001心理状况功能状况术前13.21±4.74 13.58±4.44-0.400 0.690术后30 d 14.04±4.63 15.90±3.97-2.106 0.038术后90 d 14.42±3.96 17.81±2.64-4.942＜0.001术前15.56±4.75 15.77±5.62-0.196 0.845术后30 d 16.06±4.68 18.02±4.30-2.134 0.035术后90 d 16.65±4.89 21.21±3.30-5.356＜0.001肝胆肿瘤特异性状况总分术前44.69±11.44 44.27±11.50 0.178 0.859术后30 d 48.46±10.90 52.81±9.07-2.127 0.036术后90 d 55.85±4.01 61.06±5.08-5.581＜0.001术前107.15±14.61 107.33±18.80-0.055 0.957术后30 d 113.02±18.76 124.33±13.69-3.374 0.001术后90 d 124.94±8.77 143.56±8.18-10.757＜0.001

3 讨论

3.1 基于时机理论的结构式心理教育干预可有效缓解肝癌病人的抑郁情绪 乙型肝炎病毒感染病人心理状况不容乐观[13]，肿瘤本身及手术治疗均给病人带来了严重的心理困扰[14-15]，术后康复及预防复发是肝癌病人需长期面对的问题，因此，为肝癌抑郁病人提供适时、全面的心理干预是非常必要的。吉琳等[16]将时机理论应用于脑卒中病人居家护理，取得了显著效果。结构式心理干预可减轻病人情感负担，提高其生活质量[17]。本研究以时机理论为指导，以结构式心理教育内容为框架，为肝癌抑郁病人在疾病的不同时期提供多方面的支持。研究结果表明，两组病人抑郁情绪评分随时间的变化而变化，但变化趋势不同，干预组抑郁情绪评分呈持续下降趋势，对照组在术后30 d 内评分稍有下降，但术后30～90 d 评分又呈现上升趋势。病人行肝肿瘤切除术后，心理负担下降，抑郁情绪得到改善。而肿瘤作为一种慢性疾病，会长期对病人带来一定的影响，术后30 d 后病人需逐步适应正常的工作、生活，加之恐惧疾病复发等会给病人带来一定的心理压力，从而加重抑郁情绪。进一步分析结果显示，干预组病人术后30 d、90 d 抑郁情绪评分低于观察组（P＜0.05），表明实施基于时机理论的结构式心理教育干预可有效缓解病人的抑郁情绪。基于时机理论的结构式心理教育在肝癌不同阶段从健康教育、行为训练、应对技能和心理支持4 个方面满足病人需求。在不同阶段对病人及家属开展相应的健康教育内容，满足了其信息需求；根据病人不同阶段的行为能力选择合适的行为训练方法，教会病人学会了更好地放松自我，有利于帮助病人建立积极认知；应对技能训练教会病人正确的应对技巧，增强了病人主动应对的积极性，提高了自我认同感；通过病人积极的自我表达，帮助其更好地获取来自家庭、社会的情感支持。这些对改善病人抑郁情绪具有积极影响，与Manne 等[18]研究结果一致。

3.2 基于时机理论的结构式心理教育干预有利于提高肝癌病人的生活质量 随着传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，生活质量已成为肿瘤疗效评价的重要指标之一。李娟等[19]研究表明，肝胆外科病人对自身的身体状况、知识、应对能力和期望获得的社会支持评价较低，对生活质量产生一定负面影响。本研究结果显示，两组病人生活质量各维度及总评分随时间的变化而变化，进一步分析发现，干预组病人术后30 d、90 d 生活质量各维度及总评分均低于对照组，表明基于时机理论的结构式心理教育干预有利于提高肝癌病人生活质量。该模式针对疾病的每个阶段进行健康教育、病人与医护人员进行合作性咨询，让病人更好地了解自身的身体状况，掌握疾病护理的相关知识，提升对疾病相关重要问题的解决能力；放松训练让病人学会了更好地放松自我，改善了疼痛、疲乏、睡眠困难等不适症状[20-21]；教会病人转移注意力、制定短期目标、主动倾诉等应对技能，以积极的心态面对癌症带来的压力，增强信心，减轻心理压力；指导病人与病友间互动、鼓励回归家庭及工作，为病人搭建了与外界交流的平台，提高了病人利用社会资源的能力等，这些干预措施均有利于提高病人的生活质量。但病人社会/家庭状况、肝胆肿瘤特异性状况两个维度评分交互效应不明显（P＞0.05），分析原因可能为：①观察时间较短，交互效应尚未有效显现；②样本量较少，影响统计学结果。

4 小结

本研究表明，开展基于时机理论的结构式心理教育干预可有效缓解肝癌病人抑郁情绪，提高病人应对能力，帮助病人获得更多的社会支持，提高生活质量。但是干预的远期效果还有待进一步研究。此外，随访中发现不少病人出院后家庭、社会支持不足。心理护理是一项需长期坚持、多因素共同作用的工作，下一步还需探讨如何促进医院、家庭、社会联合开展工作。