永久性起搏器植入术病人康复管理指标体系的构建

丁珊妮，虞雪琴*，杨海丽，潘红英，林 玲

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江310016；2.三门县人民医院）

随着我国老龄化进程的加快，以不可逆的心脏起 搏和传导功能障碍为主的慢性心血管疾病呈快速增长趋势，严重威胁着人们的生命和健康[1]。永久性人工心脏起搏器是治疗不可逆的心脏起搏和传导功能障碍最为安全、有效的方法之一[2]。目前，我国永久性起搏器植入术病人的康复研究以术后负性心理和生活质量相关影响因素分析的调查性研究为主[3]，应用性研究则主要集中于早期康复运动[4-5]。尚缺乏系统的起搏器植入术病人康复管理体系，不足以满足病人的多元化需求，不利于实现照护地点由医院延伸至社区乃至家庭的康复护理目标。过渡期护理模式可满足病人在不同地点间转移或同一地点不同等级护理服务转换期间获得及时、安全、连续的卫生保健服务[6]，侧重院内到社区及家庭过渡期的无缝衔接。医养护一体化是以社区为范围、社区卫生服务机构为平台，各级医疗机构纵向协作服务体系为支撑，整合多学科部门和社会资源，根据服务对象的不同需求，通过信息技术，为病人提供连续的、有效的、个性化的医疗、养老和护理一体化的新型健康服务模式[7]。该模式强调积极调动社区资源，节约公共卫生资源，确保病人出院后在社区和家庭能得到相应的健康服务。两种服务模式相结合有利于在起搏器植入术后片段式的康复护理现状下，满足家庭日趋核心化、高龄化的社会背景下人们的术后康复需求。本研究旨在组建多学科康复团队，在循证的基础上结合医养护一体化护理模式和过渡期护理模式来构建起搏器植入术病人康复管理指标体系，有计划、有目的、个性化、持续地为病人提供预防并发症、治疗基础疾病、促进康复以及健康管理为一体的术后康复管理体系，改善病人的生活质量。

1 对象与方法

1.1 成立起搏器康复管理多学科研究团队 成立多学科研究团队，团队核心成员包括心血管专科护士1名、心内科临床工作经验超过10 年的护士2 名、护理硕士研究生1 名、心血管内科医生1 名、康复科医生1 名、精神卫生科医生1 名、社区护理专家1 名。研究团队主要负责编制专家咨询问卷、遴选专家、发放与回收问卷、对专家意见进行统计分析及整理。

1.2 形成咨询问卷

1.2.1 咨询问卷形成过程 研究团队制定循证检索策略，检索数据 库 包括PubMed、MedLine、Up To Date、Cochrane Library、中国知网、维普、万方等中英文数据库以及国家指南资源中心网站(National Guideline Clearinghouse,NGC)、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）等。以起搏器护理、康复护理（rehabilitation nursing）、心脏康复（cardiac rehabilitation）、康复管理(rehabilitation management)、医养护一体化、过渡期护理等作为检索词自由组合，回顾国内外文献和指南,最终纳入相关指南3 篇（见表1）。团队成员通过分析、整理所有文献资料和指南，根据医养护一体化、过渡期护理服务内容初步确立起搏器植入术病人康复管理体系的一级指标，根据筛选的指南总结出较高的护理证据推荐结合医养护一体化和过渡期护理初步确立康复管理体系的二级指标，初步构建永久性起搏器植入术病人康复管理体系指标。

表1 纳入指南情况

1.2.2 确定咨询专家 选取浙江省内三级甲等综合医院心血管内科、心血管外科、康复科的专家，专家研究领域涉及临床、社区护理、教育和管理。专家入选标准：本科学历及以上、中级职称及以上的护理及医疗从业人员；在浙江省内三级甲等医院从事临床工作达10年以上；心血管专科和（或）康复科专科、社区工作达5年及以上；对参与本研究有一定积极性，自愿参与多轮咨询。两轮咨询共纳入22 名专家。

1.2.3 实施专家咨询 问卷包括：①知情同意书，说明研究的内容、目的和意义。②永久性起搏器植入术病人康复管理体系咨询表，包括指标级别和名称、描述重要性和可行性栏以及专家意见栏。请专家判断每项内容的重要性和可行性。根据Likert 5 分度量法从“不重要”到“很重要”和“可行性不强”到“可行性很强”分别用1～5 分表示。③专家基本情况调查表，包括职称、学历、工作年限等一般情况以及专家熟悉程度调查表、专家判断依据调查表。通过电子邮件发放问卷进行资料收集。根据指标条目筛选原则[7]，两轮条目筛选的相关性得分＞3.5 分，变异系数＜0.25，同时结合专家意见进行修改。第2 轮问卷根据第1 轮的结果，并将第1 轮意见汇总反馈给专家再次筛选，两轮问卷均于2 周内完成发放与回收。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)描述;计数资料采用频数、百分比描述，定性资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 专家一般资料 共有22 名专家参加并完成两轮咨询问卷，专家基本情况见表2。

表2 专家基本情况（n=22）

2.2 专家积极性和权威程度 第1 轮咨询发放咨询问卷23 份，收回有效问卷22 份，回收率为95.6%。第2 轮咨询共发放22 份咨询问卷，回收率为100.0%。说明专家对本研究的关注度和积极性较高。第1 轮有2名专家对指标内容提出了建设性意见，第2 轮有1 名专家提出建议，说明专家组对本研究的内容较为认可。专家的权威程度用权威系数(Cr)表示，一般认为Cr≥0.7 为较好的信度[11]，两轮咨询专家的权威系数分别为0.92 和0.93，其中熟悉程度为0.90 和0.91，判断依据系数为0.94 和0.95。说明咨询结果具有较高的可信度。

2.3 专家意见协调程度 专家意见的协调程度是指专家对所有类目的评价意见是否存在较大的分歧。专家意见协调程度用变异系数表示，一般要求各条目的变异系数平均值＜0.25。第2 轮咨询一级指标重要性变异系数为0.048～0.271，可行性变异系数为0.066～0.318；二级指标重要性变异系数为0.048～0.202，可行性变异系数为0.048～0.344。变异系数平均值＜0.25。整体专家意见的协调程度用肯德尔和谐系数（Kendall's W）表示，一般取值范围为0～1，数值越大表明协调程度越好[11]。两轮咨询Kendall's W 均大于0.3，表明专家意见逐渐趋向一致，协调系数经显著性检验有统计学意义(P＜0.001)，说明专家协调程度好。两轮专家咨询协调系数见表3。

表3 两轮专家意见协调系数及其显著性检验

2.4 永久性起搏器植入术病人康复管理体系的咨询结果 经过两轮专家咨询，研究小组对专家提出的建议进行分析及讨论，并将意见反馈给专家提供参考。研究小组根据专家组意见，将“有偿服务”删除并将其下属二级指标合并至“社区家庭病床”的二级指标中。确立的永久性起搏器植入术病人康复管理体系包括8个一级指标、43 个二级指标。第2 轮咨询结果见表4、表5。

表4 一级指标咨询结果

表5 二级指标咨询结果

3 讨论

3.1 医养护一体化结合过渡期护理构建起搏器植入术病人康复管理指标体系的重要性 过渡期护理模式是指安全和及时地协助病人出院后转入另一医疗机构或是在社区和家庭所提供的护理照顾，其通过医生、护士、病人及家属共同规划详细的出院后随访与护理计划，有效地将护理服务从医院过渡到院外[12]。过渡期护理干预的最佳时间为病人出院后2 个月，这一时期也是病人由疾病治疗阶段转向康复的重要时期[12]。如果此阶段能加强对病人的干预，使其与健康照护者掌握更多的康复知识，将有效提高病人参与康复的积极性和依从性。国内外有研究表明，以过渡期护理模式为理论框架制订的干预方案用于慢性病病人的疾病康复护理可取得满意效果，可缓解社会医疗资源供需紧张的矛盾[13]。我国起搏器植入数量以每年10%～15%的速率上升。永久性起搏器的植入可以大大降低病人晕厥、猝死等恶性心血管不良事件的发生率，很大程度上保证了病人的生命安全。然而，植入起搏器后并不代表疾病的治愈，心脏原本的器质性疾病仍然存在，随着电池耗竭、电极或导线老化、疾病的恶化，还需定期更换起搏器电池、电极、导线或升级起搏器型号。即使病人侥幸从未发生过起搏器术后相关的严重并发症或恶性心律失常事件，病人术后也需常规随访计划一般为术后1 个月、3 个月、6 个月，之后每年随访直至电池耗竭，在临近电池耗竭时缩短随访间期，每例病人平均随访次数≥10 次，随访截至生命的终结。研究表明我国起搏器病人术后失访率明显高于发达国家，至少有60%的病人有≥1 次的术后失访[14]。如果只对病人进行过渡期护理，不足以满足病人长时间的康复需求。医养护一体化旨在将医疗护理服务和养老服务相结合，注重老年人个性化的健康管理，为其提供由院内到社区再到家庭的全方位的健康管理服务模式。为满足老年人多元化的健康养老需求，浙江省倡导实施医疗卫生机构与养老机构之间建立合作关系，通过建立医养结合机构和医疗卫生服务延伸至家庭等模式，有序推进医养结合工作。然而，医养护一体化对于病人由院内到院外过渡期的衔接并没有明确的理论指导。因此，将医养护一体化与过渡期护理相结合构建完善的起搏器植入术康复管理指标体系，对改善病人的生活质量非常重要。

3.2 永久性起搏器植入术病人康复管理体系的指标分析 确立的一级指标包括个体化健康评估、健康管理、围术期护理要点、康复服务、健康教育、社区家庭病床服务、远程健康监测管理、双向转诊八大内容。其中个体化健康评估、健康管理、社区家庭病床服务、远程健康监测管理、双向转诊等内容是来自医养护一体化的具体服务内容。而围术期护理要点、康复护理、健康教育等来自过渡期护理内容。最终确立的一级指标按照病人由住院到出院再到回归家庭的发展过程进行排列组合。健康评估贯穿于整个护理和医疗程序，因此，无论病人是刚住院还是回归家庭，个体化的健康评估必不可少[15]。研究表明，及时提供双向转诊、家庭病床等形式的护理服务，不仅可以有效节约医疗资源，还能保证病人疾病治疗的连续性，确保病人安全[16]。部分专家认为开展家庭病床可行性不高，可行性得分均数＜0.35 分，可行性变异系数＞0.25，可能是家庭病床的开展主要在于与社区医院的合作，需要由社区医护人员实施和监管。随着国家政策对老年病人延续护理的逐步重视，国家卫生健康委员会与相关委员会联合制定的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[17]强调创新护理服务模式的重要性，指出要稳步推进延续服务，大力开展社区和居家护理服务。同时，杭州市卫生和计划生育委员会发布的《杭州市主城区基本医疗保险医疗康复护理费用结算管理办法（试行）》通知[18]中规范医养护一体化签约服务及医疗康复护理的医保费用结算管理，这为本研究中家庭病床的开展和应用提供了良好的环境支持。心脏康复指南中强调康复运动对心脏病病人心功能恢复的重要性[8-10]。起搏器植入病人往往术后1～3 个月会存在肢体功能障碍。为了更好地帮助病人进行术肢康复运动，研究团队寻求了康复科专业人员的指导。尽管有1 名专家提出目前缺少康复科相关人员，但研究团队一致认为需克服困难，团队中康复科的成员非常支持本项目的开展，愿意提供相关康复人员支持研究的开展，不仅保证了康复运动的专业性，还确保了职业康复指导的开展。在植入起搏器的适应阶段，经济、精神、家庭、社会等各方面因素的影响会使病人产生一定的负性情绪，从而出现一系列的心理应激状态。心理应激状态的持续时间因人而异，几年到十几年不等，使得病人术后的生活质量持续下降[19]。在起搏器适应阶段给病人提供适当的社会心理支持，非常有利于其身心的全面康复。因此，康复护理的二级指标不仅包括术肢康复运动指导，还包括职业康复指导和心理社会支持，以实现病人的身心整体康复。

3.3 构建永久性起搏器植入术病人康复管理指标体系的意义 心脏康复在我国发展较快，心脏康复模式逐步从以医院为中心向以家庭为中心发展，关注的重点也逐渐由单纯的术后功能恢复延伸至身心乃至社会支持等全方位康复[20]。然而，目前心脏康复的对象主要为冠心病、介入术后和心力衰竭病人[21-22],鲜有涉及起搏器植入病人的术后康复。起搏器植入病人往往会出现术侧肢体活动障碍、心理负担重、社会参与障碍等不良问题，严重影响病人的生活质量。Reibis 等[23]提出起搏器植入术病人的康复内容应包括基础心脏疾病的二级预防、功能锻炼、心理护理、整体功能评估、起搏设备功能的检测以及确保生活质量，需要多学科团队的合作共同实现。为满足老年人多元化的健康养老需求，浙江省实施了医疗卫生机构与养老机构之间建立合作关系，即医养护一体化改革，现已在杭州市、嘉兴市、温州市3 个国家级医养结合试点地区和7 个省级医养结合试点县（区）实行。通过建设医养结合机构和医疗卫生服务延伸至家庭等模式，有序推进医养结合工作。我院已与杭州市部分社区签订家庭病床协议，基于医养护一体化构建完善的起搏器植入术康复管理指标体系，有助于实现病人的照护地点由医院延伸至社区乃至家庭，有计划、有目的、个性化、持续地为病人提供康复护理，改善病人的生活质量。

4 小结

本研究构建的永久性起搏器植入术病人康复管理指标体系符合永久起搏器病人的心理、社会支持、医疗支持和护理服务等全身心康复护理需求，具有科学性、连续性和临床推广性。由于医养护一体化改革主要在浙江省开展，本研究中专家的遴选局限于浙江省内。随着全国对医养护一体化的逐渐重视和相应举措的实施，后续研究可考虑扩大专家的遴选范围，使咨询结果更具代表性。