基于课题达成型品管圈构建肾移植受者静脉血栓栓塞症预防管理模式

肖开芝，谷 波，赵上萍，施晓英，李晓琴，程 蓉，周美池，周朝霞，王武诗，谭其玲，范 钰

（四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川610041）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是可以被预防的一种致死性疾病，且VTE 是西方国家继冠心病、高血压后第3 位常见的心血管疾病[1]。肾移植手术是终末期肾病病人最为有效的治疗手段，不仅明显提升了病人的生活质量，而且降低了终末期肾病造成的疾病经济负担。血栓形成的三大危险因素（血管内壁受损、血流淤滞和血液黏稠度）得知，肾移植受者（kidney transplantation recipient，KT）是VTE的高危人群[2-3]。研究显示，肾移植受者术后VTE 累计发病率为1.1%～8.9%，是普通人的7.1 倍，同时VTE可直接影响移植肾功能，增加排斥风险，增加13.1%～30.0%的移植肾失功风险，增加28.5%的肾移植受者术后死亡风险，延长住院时间和增加住院费用[4-5]。研究显示，基于血栓风险评估的预防管理可有效减少VTE 累计发病率，降低病人死亡率，降低医疗成本，提升医疗护理质量，具有明显的预防成本效益[6-7]。关于肾移植围术期的血栓预防虽然已在不同医院开展，但我国目前未检索到肾移植受者围术期VTE 预防管理模式研究，且本移植中心尚未形成系统的肾移植受者血栓预防体系。鉴于此，本研究于2018 年3 月—2018年12 月开展品管圈活动，旨在建立肾移植受者术后深静脉血栓预防管理模式，以期保证病人安全，降低医疗费用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样选择2017 年3 月—2017 年12 月在四川大学华西医院行肾移植手术的病人324 例为改善前组；选择2018 年5 月—2018 年11 月在我院行肾移植手术的病人269 例作为改善后组。纳入标准：确诊为尿毒症，并行肾移植手术治疗；年龄≥16 岁。排除标准：小儿供肾的肾移植受者；肾移植术后排斥伴移植肾肿胀。两组病人年龄、性别、尿毒症病程、透析方式等一般资料比较，差异统计学无意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 改善前采用常规护理，未实施课题达成型品管圈干预；从2018 年5 月开始在常规护理的基础上实施课题达成型品管圈干预，具体如下。

1.2.1 成立品管圈小组 由医生、护士、药剂师成立品管圈小组，圈人数为12 人，圈长1 人，副圈长1 人，圈员10 人。由2 名护士长担任内部辅导员，2 名泌尿外科教授和2 名肾脏内科教授担任外部辅导员对圈活动内容予以指导及建议。圈名为“肾力圈”，谐音“胜利”，意指团体成员间凝聚一心，同心协力，医护患谐心，向维护健康、促进健康的方向一起努力。

1.2.2 主题选定 全体圈员在头脑风暴后列出6 个备选题目，依次是：肾移植受者VTE 预防管理模式构建、降低肾移植术后病人住院期间排便形态改变率、降低肾移植术后免疫力低下者口腔感染发生率、降低肾移植术后病人睡眠障碍率、降低肾移植术后病人肺部感染营养失调率、降低肾移植术后病人住院期间疾病不确定感，依照迫切性、可行性、领导重视程度、圈能力4个维度按5 分、3 分、1 分的评分方法进行打分，总评分最高者确认为本次活动主题，本次品管圈活动主题确定为“肾移植受者VTE 预防管理模式构建”。根据品管圈使用判定的关系程度计分，“关系程度”采用3 段评分法：强相关=3，中相关=2，弱相关=1，最后合计各类型得分，取高分值关系程度为课题类型。本次品管圈活动主题课题达成型为14 分，问题解决型为6 分，因此本次主题拟定为课题达成型。

1.2.3 课题明确化 全体圈员讨论绘制了与主题相关的流程图，从人员、制度、材料、方法和信息把握肾移植受者VTE 预防管理现状，2018 年3 月调查科室现状：无VTE 医护管理团队、未设立VTE 管理护士、无VTE 风险评估流程、无明确的VTE 预防管理制度、病房无VTE 相关预防设备、病房暂未开展血栓风险评估。回顾2017 年3 月—2017 年12 月在我院行肾移植手术的324 例肾移植病人术后14 d 内出血事件发生率，为6.25%，血栓发生率为0.9%。调查2018 年3 月—4 月，病人床上活动以鼓励足背屈伸运动和抬高下肢为主，但动作幅度、频率和持续时间未明确规定，早期首次下床时间为66.7 h。医生VTE 预防知识知晓率为74.52%，护士VTE 预防知识知晓率为76.13%。病人VTE 预防知识知晓率为35.13%。针对调查结果按5 分、3 分、1 分进行打分确定期望水平和拟定攻坚点，并整合攻坚点为：建立VTE 医护预防管理团队、建立VTE 风险评估及预防管理制度、提高医护人员VTE预防管理知识水平、提高病人VTE 预防管理知识水平。

1.2.4 目标设定

1.2.4.1 评估指标相关概念 VTE 指发生在不同部位的深静脉血栓，常见移植肾静脉血栓、下肢静脉血栓（DVT）和肺静脉栓塞（PE）。本次研究以症状性VTE为观察指标。VTE 风险评估：采用VTE 风险评估量表预测病人VTE 发生的风险等级。出血事件指症状性出血，包括皮下黏膜出血、咯血、血尿、血便、颅内出血。

1.2.4.2 评估指标目标设定 根据参考文献，设定目标值。VTE 发生率从1.88%下降至0.50%，风险评估率升至100%，术后出血发生率从6.25% 下降至4.40%，早期活动时间从66.7 h 缩短至36.0 h，病人DVT 的预防知识知晓率从35.13%上升至80.00%，护士VTE 预防知识知晓率从76.13%上升至90.00%，医生VTE 预防知识知晓率从74.52%上升至90.00%。

1.2.5 方策拟定与最佳方策追究 针对攻击点，全体圈员头脑风暴拟定出对策方案，按80/20 原则判定出最佳方策。最佳方策追究：①建立VTE 风险评估及预防管理制度；根据我院院内VTE 的防治管理要求以及《医院内VTE 防治与管理建议》[8]，在预防管理中，需要从成立管理团队、制定管理制度和定期教育培训3个方面进行建设，本品管圈圈员整合的攻坚点符合，因此进一步确认本次品管圈攻坚点方向正确。②明确肾移植受者围术期VTE 风险评估工具；文献回顾获取多种VTE 风险评估量表及风险预警，根据本次研究对象为肾移植受者，以围术期风险预防为主，因此结合量表的信度、效度以及在国内的应用情况[9-10]，最终选择Caprini 2010 版[11-12]。韩国的VTE 预防指南[13]中指出，亚洲人群的肾移植手术病人VTE 发生率明显低于西方人群，因此，推荐在美国脑科医师协会（ACCP）推荐的风险级别上降低1 级风险级别，如高危变为中危。因此，在Caprini2010 版基础上增加了肾移植受者血栓风险的高危因素，并将风险划分为4 个等级，0～1 分为极低危，2～4 分为低危，5～7 分为中危，8 分及以上为高危。③预防措施——早期下床；基于加速康复外科（ERAS)理念[14]，推荐病人在36 h 内首次下床，下床活动目标时间为1 h，可以分时间段活动，活动内容以站立和行走为主，术后2～3 d 应常规下床活动4～6 h。④规范VTE 非药物干预内容——机械预防；ACCP 第9 版推荐当症状性VTE 发生率低于0.5%时，不推荐使用机械性或药物性预防，相关指南推荐使用梯度弹力袜和间歇充气加压泵（IPC）[15]，因此，针对肾移植受者提倡早下床的情况，不推荐使用IPC，对于高危病人推荐使用梯度弹力袜。

1.2.6 方策实施

1.2.6.1 建立VTE 医护预防管理团队 召开医护人员会议，确定包括内外科医生的VTE 管理人员，并介绍VTE 医护预防管理团队组织结构和职责。责任护士负责VTE 风险评估、VTE 预防指导和宣教、早期活动和早期下床情况（活动频次、持续时间）评估、出血风险评估；主管医生负责病情评估、临床治疗和管理、治疗方案的制定和调整；护士长负责团队成员联络、组织培训、风险管理；药剂师负责抗凝药物使用指导。最终形成VTE 预防管理组织架构与职责分工，建立以微信平台为基础的沟通机制。

1.2.6.2 建立VTE 风险评估及预防管理制度 完善VTE 风险评估流程，包括评估时机、评估工具、风险分级等。在此基础上制定VTE 预防管理流程，包括人员职责、不同风险对应的预防措施等。

1.2.6.3 建立医护人员VTE 培训模式 分层培训内容包括肾移植病人血栓风险及相关发病机制、深静脉血栓治疗与预防进展、我科深静脉血栓管理规范、深静脉血栓风险评估及应对方案、出血风险评估及应对方案、血栓药物预防及非药物预防，建立培训反馈平台和沟通平台，定期对接受培训人员进行考核。

2 结果

2.1 有形成果 结果显示，实施品管圈活动后大多数指标达到或超过目标值，具体见表1。

表1 品管圈活动实施前后评价指标的比较

2.2 无形成果 对品管圈活动实施前后圈员综合能力的评分进行比较，活动后圈员各方面的能力较活动前均有不同程度的提高，见表2、图1。

表2 品管圈活动实施前后无形成果评分比较 单位：分

图1 品管圈圈员能力改善前后状况雷达图

3 讨论

3.1 初步构建肾移植受者VTE 预防管理模式 查阅中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane Library 等数据库后未查阅到肾移植受者的VTE 预防管理模式，课题明确阶段调查显示，本移植中心尚未形成系统的肾移植受者VTE 管理制度，因此，本研究从人员、制度、材料、方法和信息把握现状，拟定并整合攻击点，拟订方案行最佳方策追究，建立VTE 医护预防管理团队、建立VTE 风险评估及预防管理制度、构建医护人员VTE 培训模式、提高病人VTE 预防管理知识水平后，护士DVT 预防知识知晓率从76.13%上升至92.40%，医生DVT 预防知识知晓率从74.52%上升至89.35%。肾移植术后病人DVT 风险评估率从0 上升至100%，早期活动时间从66.7 h 缩短至43.2 h，术后出血发生率从6.25%下降至2.55%。病人VTE 的预防知识知晓率从35.13%上升至82.50%。本研究规范了肾移植受者围术期VTE 预防措施，提高了医生、护士、病人三者对VTE 的重视度，降低了肾移植受者围术期VTE 发病率，保证了病人安全，能充分结合临床专科特色，具有临床指导意义。

3.2 调动圈员的积极性，提高全体圈员综合能力 本研究显示，实施品管圈活动后，品管圈圈员的品管圈手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调、发掘问题等项目得分均有提升。品管圈活动提高了护士的工作热情，增强了护士的责任心，使其能更积极、自愿地参与到科室护理质量管理中，发挥主人翁的作用。

4 小结

VTE 预防管理可提高肾移植专科医护人员的肾移植受者VTE 预防知识水平，可有效体现医疗护理水平；对医院来说，统一预防策略，可提升医疗护理质量，提高医院影响力，降低医疗费用；对病人来说，降低了VTE 发生风险，保证了病人安全。