个体化自我容量管理对慢性心力衰竭病人预后的影响

楼 娟，何一群，刘志辉，黄 鸣

（景德镇市第一人民医院，江西333000）

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF ) 是由于慢性心肌病损、心腔压力增高、容量超负荷引起的心输出血量减少、淤血等复杂的临床综合征[1]，具有发病率高、死亡率高的特点[2]。其中容量超负荷是诱发和加重慢性心力衰竭的关键原因，因此，做好慢性心力衰竭的容量管理在心力衰竭病人的诊疗与护理中至关重要[3]。专家建议[4]指出，慢性心力衰竭容量控制目标是长期维持病人容量相对平衡，但由于慢性心力衰竭病人病因及临床状态个体差异大，容量状态动态变化，使病人达到恰当的容量管理具有挑战性，且当前国内外缺乏容量管理的共识和指南[4]。个体化健康管理是通过评估及监测,对个体及群体给予健康指导及咨询，并予以长期的个体化干预[5]。近年来，个体化健康管理广泛用于慢性病防控中[5-7]。本研究采用个体化健康管理指导慢性心力衰竭病人进行自我容量管理，探讨个体化自我容量管理对慢性心力衰竭病人预后的影响，旨在为慢性心力衰竭病人个体化容量管理提供借鉴，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性、单盲、随机对照研究设计，连续选取2017 年10 月—2018 年9 月在景德镇市第一人民医院心内科住院的慢性心力衰竭病人100 例。纳入标准：符合慢性心力衰竭诊断标准[2]；心功能Ⅲ级或Ⅳ级[依据纽约心脏病协会(NYHA)分级]；有小学以上文化程度；居住在本市区，且交通便利；自愿参与跟踪随访，已签署知情同意书。排除标准：患有其他系统严重疾病或恶液质者；合并认知功能障碍者。本研究经医院伦理委员会批准。采用随机数字表法将入选病人随机分为试验组和对照组，各50 例。剔除标准：病人及家属依从性差，自行退出；离开本市3 个月以上无法参加随访监测；出院后发生其他系统严重疾病或死亡。失访标准：连续2 个月以上未门诊复诊者；护士电话随访3 次均无法接通者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按照指南[2]予以病人常规治疗及护理，住院期间由责任护士向病人讲解慢性心力衰竭的诱因、症状、用药、营养及运动方法等。门诊复查时医生给予常规病情指导。

1.2.2 试验组 在对照组基础上，实施个体化自我容量管理。

1.2.2.1 成立容量管理小组 由2 名医生及8 名护士组成小组，所有成员均在心血管内科工作5 年以上。医生主要负责评估病人当前容量状态，调整利尿剂用量。护士主要负责病人的自我容量管理行为的评估，进行针对性的个体化指导，并负责病人自我容量管理行为监测随访，每名护士负责10～15 例病人的容量管理。

1.2.2.2 容量管理知识宣教 分为理论授课和小组讨论两部分进行。理论授课由心血管专科护士讲解，小组讨论环节由病人的责任护士和专科护士共同主持，每次听课控制在15 例病人以内。内容分4 个主题，包括：①自我容量管理的重要性；②控制水及钠盐的标准和技巧；③如何正确测量体重和发现水肿；④如何准确记录出入量。每次讲授1 个主题，持续30～45 min。建议家属与病人一起接受健康教育。在小组讨论环节解答病人的问题，并针对性地进行个体化的容量管理指导。如“如何正确测量体重和发现水肿”主题，内容主要包括：①使用同一体重器称量体重，体重秤放于平面上；②每日早起空腹排便后，穿差不多重量的衣物称量，并将体重做好记录；③最好是有照护者陪伴测量，预防跌倒；④如3 d 增加2 kg 以上，及时联系医护人员；⑤每日检查下肢及身体其他部位有无水肿，如可通过在髌骨下缘10 cm 处做好标记，每日在标记点测量双腿围的方法观察下肢水肿情况。

1.2.2.3 自我容量管理行为指导 在病人出院前，健康管理小组成员与病人及家属共同探讨，根据病人的临床状态、合并症及体质情况评估病人当前容量状态，同时根据病人的生活能力、饮食习惯及营养状态为病人制定个体化自我容量管理目标及措施[4]。目标制定的基本原则是短时间内不出现体重增加及不发生和加重心力衰竭。主要内容包括利尿剂的种类及剂量确定、目标体重确定及监测、限盐限水量、出入量记录、运动耐量监测、不适症状的识别及就医的时机、门诊随访频次确定等。后续定期监测病人的自我容量管理行为，并个体化指导。

1.2.2.4 自我容量管理行为监测 行为监测主要是通过《慢性心力衰竭病人自我管理日记》的记录和评估来实现。《慢性心力衰竭病人自我管理日记》是我院结合相关文献[8]自行设计，包括记录病人每日体重、每日出量（主要是尿量）、每日饮水量及食物摄入量、有无水肿、有无其他不适症状等。在病人出院前，责任护士根据病人受教育程度、饮食习惯、心功能分级等，个体化指导病人正确记录自我管理日记。

病人出院后每2 周通过门诊或微信的形式给责任护士发送1 次慢性心力衰竭病人自我管理日记。责任护士根据日记情况，针对发现的问题，进行个体化补充指导。如病人在计算饮水量的过程中，有没有使用带刻度的杯子喝水；在计算钠盐摄入量的过程中，有没有使用限盐勺等。同时医生根据病人症状、体征、出入量记录和体重变化等调整利尿剂用量。

如病人未按时返回慢性心力衰竭病人自我管理日记，责任护士予以电话随访，对于依从性差的病人增加随访频次或增加家访。及时发现并解决病人在自我容量管理过程中存在的问题,鼓励病人出现问题或有疑惑时，打电话咨询责任护士，并督促病人完成自我管理日记。

1.3 评价指标 在病人出院前1 d 及出院12 个月时由同一研究者收集及测定其心功能、自我护理能力及生活质量。

1.3.1 心功能 测定左心室射血分数（LVEF）及血浆N 末端B 型利钠肽原（B type natriuretic peptide precursor,NT-proBNP）水平。

1.3.2 自我护理能力 采用改良的欧洲心力衰竭自我护理行为量表(European Heart Failure Self Care Behaviors Scale,EHFSCB-9)[9]进行评价。EHFSCB-9 包含3 个维度、12 个条目，共60 分。分数越高，表示自我护理水平越低。量表Cronbach's α 系数为0.83。

1.3.3 生活质量 采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)[10]进行评价。问卷包含21 个选项，每个选项得分0～5 分,共105 分。分数越高，表示生活质量越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。计量资料使用均数±标准差（±s）描述，采用t 检验。计数资料使用频数和百分比描述，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组试验完成情况及基线资料比较 随访期间，对照组失访1 例，剔除2 例，其中1 例死亡，1 例离开本市退出研究；试验组剔除2 例，其中1 例发生脑梗死，1例不能坚持记录出入量退出研究。两组试验完成研究情况比较见表1。对照组病人年龄（65.67±9.23）岁，试验组病人年龄（66.89±8.16）岁，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组基线资料比较见表2。

表1 两组试验完成研究情况比较

表2 两组基线资料情况比较（±s） 单位：例（%）

表2 两组基线资料情况比较（±s） 单位：例（%）

注：ACEI 为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

项目性别 男女NYHY 分级 Ⅲ级Ⅳ级病因 冠心病高血压心肌病其他药物治疗 ACEI/ARB β 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂利尿剂地高辛对照组（n=47）22（46.81）25（53.19）36（76.60）11（23.40）28（59.57）13（27.66）5（10.64）1（2.12）41（87.23）32（68.09）35（74.47）43（91.49）15（31.91）试验组（n=48）21（43.75）27（56.25）38（79.17）10（20.83）27(56.25)16(33.33)3(6.25）2(4.17)43（89.58）35（72.92）38（79.17）41（85.42）17（35.42）χ2值P 0.90 0.77 0.91 0.76 1.15 0.77 0.72 0.61 0.59 0.36 0.72 0.13 0.27 0.30 0.86 0.13

2.2 两组心功能比较 出院前1 d，两组LVEF 和NT-proBNP 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。出院12 个月时，试验组病人LVEF 高于对照组，NT-proBNP低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05 )。见表3。

表3 两组LVEF、NT-proBNP 水平比较(±s)

表3 两组LVEF、NT-proBNP 水平比较(±s)

组别对照组试验组t 值P例数47 48 LVEF(%)出院前l d 35.24±6.15 34.63±6.67 0.24 0.68出院12 个月37.49±7.68 42.18±9.47-7.87＜0.01 t 值-0.54-9.21 P 0.38＜0.01出院前l d 2 073.78±536.55 2 124.36±678.54-0.08 0.89 NT-proBNP（pg/mL）出院12 个月t 值0.16 38.82 P 1 984.57±894.68 1 366.56±783.27 0.85＜0.01 32.46＜0.01

2.3 两组自我护理能力、生活质量得分比较 出院前1 d，两组EHFSCB-9 及MLHFQ 得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。出院后12 个月，试验组病人EHFSCB-9及MLHFQ 得分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05 )。详见表4。

表4 两组EHFSCB-9、MLHFQ 得分比较(±s) 单位：分

表4 两组EHFSCB-9、MLHFQ 得分比较(±s) 单位：分

组别对照组试验组t 值P例数47 48 EHFSCB-9出院前l d 21.78±7.34 22.35±6.89-0.94 0.39出院12 个月22.75±6.67 14.39±5.83 7.56 0.00 t 值-0.98 6.77 P 出院前l d 41.58±17.96 40.26±19.30 0.66 0.53 MLHFQ出院12 个月39.57±18.68 19.56±15.27 6.32 0.00 t 值0.83 7.06 P 0.38＜0.01 0.47＜0.01

3 讨论

3.1 个体化自我容量管理有利于改善慢性心力衰竭病人的心功能 容量超负荷可致慢性心力衰竭病人心肌缺血和收缩力下降，并引起多器官功能异常，有效的容量管理是慢性心力衰竭治疗中的关键[11]。但由于每例病人的病因、容量状态、个性特质等存在差异且动态变化，因此，需要长期进行个体化的容量评估及管理[12-13]。本研究结果显示，试验组病人在干预12 个月后LVEF 较对照组明显改善，NT-proBNP 水平明显低于对照组，说明个体化容量管理能够提高慢性心力衰竭病人的心功能，与王富文等[14]研究结果一致。本研究采用个体化健康管理对每例病人有针对性地评估容量状态、生活能力及社会支持等，制定个体化的容量目标及措施，并通过自我管理日记的反馈，加强了健康管理小组与病人的沟通，使健康小组成员能动态评估病人的容量状态，并随时调整容量管理目标及治疗方案，有效提高病人的心功能。

3.2 个体化自我容量管理能有效提高慢性心力衰竭病人的自我护理能力 慢性心力衰竭难以通过临床治疗而治愈，需要病人长期承担自我照顾任务。但多项研究[15-16]显示，慢性心力衰竭病人自我管理水平较低。本研究通过容量管理知识的宣教使病人及家属认识到容量管理的重要性，学会容量管理的基本方法，实现病人及家属态度的转变。通过与病人及家属一起讨论明确个体化容量管理目标、记录自我管理日记等形式，使病人对容量管理有了量化概念，提高了容量管理的可操作性，并通过微信记录自我管理日记及门诊随访等多种形式，及时发现病人在自我容量管理中遇到的困难及障碍并协助解决，有效提高病人的自我护理能力[17-18]。

3.3 个体化自我容量管理可提高慢性心力衰竭病人的生活质量 慢性心力衰竭病人由于长期处于疾病状态、活动耐力下降、合并疾病多等，生活质量较低[19]。本研究显示，试验组病人干预12 个月后MLHFQ 得分明显低于对照组，说明试验组病人的生活质量更高。其原因可能与以下两方面有关，一方面由于有效的容量管理能提高病人的心功能，使病人活动耐力提升，减少躯体不适症状的发生；另一方面，在个体化健康管理中，医护人员及家属会更多地参与到病人的疾病管理和照护中，病人的需求及遇到的问题能及时解决，病人能体会到更多的关爱及帮助。

4 小结

综上所述，个体化自我容量管理能改善慢性心力衰竭病人的心功能、自我护理能力及生活质量。但个体化自我容量管理给医务人员提出了较高的要求，需要医护人员根据每例病人的具体情况制定个体化容量管理方案，并且在出院后仍需持续的行为监测和动态调整容量管理方案，才能持续改善病人预后。今后可继续探讨与社区联合长期动态地进行慢性心力衰竭病人的容量管理。