肝脏肉芽肿性病变的影像学表现与病理对照分析

李二亮 李小莉

(1.徐州市中心医院CT/MRI室，2.心内科，江苏 徐州 221000)

肝脏肉芽肿性病变在临床中并不少见。肝脏活检显示，人群中有2%～15%的肝脏存在肉芽肿[1-4]。肝脏形成肉芽肿的病因多种多样，可分为感染性、非感染性以及特发性[5]，以感染性为主。在临床工作中，多数患者临床表现症状较轻或无，易被忽略。目前，国内外对于肝脏肉芽肿的影像学报道相对较少，我们搜集了我院9例经手术证实为肝脏肉芽肿的病例，分析其影像学表现与病理学特征，以提高肝脏肉芽肿病变与肝脏恶性肿瘤性病变的鉴别诊断水平，为临床工作提供指导性意见，避免不必要的外科手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共搜集我院2017年1月至2019年7月经手术和病理证实为肝脏肉芽肿性病变9例，其肝脏共发现病灶11个。9例患者中，男性5例，女性4例，最大年龄70岁，最小年龄25岁，平均年龄约45.9岁，其中2例有乙肝病史、AFP增高。

1.2 检查方法

本组9例平扫均采用GE 64排螺旋CT扫描，层厚、层间距均为5mm，螺距1.0，扫描范围从膈顶至肝下缘；增强扫描采用GE Optima CT680机器，患者取仰卧位，经肘静脉注射碘海醇注射液（浓度:300mgI/ml），剂量1.5ml/kg，注射流率2～2.5ml/s,分别在25～30s、60～65s、180s进行动脉期、门静脉期和延迟期三期动态增强扫描。MRI平扫+增强扫描：MRI采用GE公司光纤360 1.5T超导磁共振，层厚为10mm，层距为2mm，造影剂选用钆喷酸葡胺，剂量0.2mmoL/kg，经由肘静脉注入，动脉期扫描时间为注入后30s，静脉期扫描时间为注入后60s，180s后行延迟期扫描。

2 结果

2.1 影像学表现

9例病例共发现病灶11个，其中1例多发；最大病灶横轴位大小约5.0cm×4.5cm，最小病变横轴位大小约1.1cm×0.9cm；5例患者7个病灶位于肝右叶，4例患者4个病灶位于肝左叶。在CT平扫上均呈低、稍低密度，形态上呈圆形或类圆形，边界欠清晰。CT增强扫描示：有3个病灶呈环形和中间结节样中等强化，其中1个病灶呈轻度延迟强化改变，5个月后复查，病灶明显增大（图1a～1e），另外2个病灶延迟期强化程度较静脉期轻度减低；4个病灶呈环形和分隔样轻至中等强化，延迟期逐渐增强（图1f～1h）。同一患者3个病灶动脉期轻度强化，周围相对略明显，静脉和延迟期逐渐增强、至明显强化() ；1个病灶呈囊实性改变，内散在细点状钙化，囊性部分未见强化，实性部分轻度强化，在静脉期相对明显；其中3例行MRI检查患者在平扫上呈T1W等/低、T2W等/略高、DWI高/稍高混杂信号，增强后强化特点与CT增强类似（图）。

2.2 病理与临床分析

图1 2例男性患者的影像学表现

图2 1例女性患者与1例男性患者的影像学表现

9例病变均经过手术病理证实，其中1例为肝脏结核肉芽肿，1例为嗜酸性肉芽肿，4例为肝脏孤立性坏死性结节，2例为寄生虫感染性肉芽肿，1例为真菌感染性肉芽肿（表1）。有2例患者有肝炎、肝硬化病史，AFP增高，其中1例患者在我院行原发性肝癌切除术后，复查发现肝右前叶出现一枚结节，大小为1.1×0.9cm，随访5月后复查病变大小约2.0×1.5cm，增大近1倍，强化方式无明显变化，考虑为肿瘤复发(图1a～1e)；另1例考虑为小肝癌，术后病理证实均为肝凝固型坏死伴肉芽肿性炎、周围肝细胞结节性肝硬化(图3例患者因肝区不适就诊；2例患者患有低烧；2例患者偶然发现，在临床上无显著临床特征。除2例肝硬化患者AFP轻度增高外，其他7例患者实验室检查肿瘤指标均在正常范围内，对于排除恶性肿瘤有一定参考意义。

3 讨论

3.1 肝脏肉芽肿性病变病因、病理、影像及相关性分析

肝脏肉芽肿是以巨噬细胞为主，伴有其他炎性细胞侵润、混合的聚集体，病因具有多样性[5-6]，包括肝脏原发性感染或继发于全身的感染、药物不良反应、慢性胆道或胃肠道疾病、血管炎、遗传因素以及对异物或附近肿瘤的反应等，或者找不到明确的病因。

按照病因分类，我们通常将其分为感染性肉芽肿、非感染性肉芽肿及特发性肉芽肿，临床多以感染性肉芽肿多见。对于发达地区国家，肉芽肿的主要发病因素是原发性胆汁性肝硬化，而在发展中国家，主要为感染性因素，其中肝结核、寄生虫感染是常见原因[5,8]。感染性肉芽肿又可分为细菌性、结核性、梅毒性、真菌性、寄生虫性肉芽肿、非特异性炎症性肉芽肿。非感染性肉芽肿与结节病、原发性肝病、药物、肿瘤、手术、外伤等非感染因素有关。部分肝脏肉芽肿无法查明原因，我们称之为特发性肝脏肉芽肿。根据组织及形态学分类[6]，将肉芽肿分为表皮样肉芽肿、纤维蛋白环肉芽肿，泡沫巨噬细胞聚集体等7类，在影像上我们无法辨认，本研究中我们收集的病例较少，无法进行肝脏肉芽肿的流行病学因素分析。

肝脏不仅常见原发性恶性肿瘤、也是其他恶性肿瘤转移的重要靶点[7]。肝肉芽肿在临床和影像上均缺乏特征性，容易误诊为肝肿瘤，尤其是恶性肿瘤，因此，早期的影像诊断尤为重要，同时对我们也是一项挑战。广泛而深入了解肝肉芽肿及周围肝组织形态、组织学特征，有助于大多数肝脏肉芽肿的明确诊断，包括影像学诊断[8]。尽管肝脏肉芽肿性病变种类繁多，但都有着共同组织学形态特征，即：肉芽肿。肉芽肿是由较多新生的毛细血管构成，中心有炎性细胞侵润、纤维组织聚集或者伴有凝固性、液化性、干酪样坏死组织，周围有较多纤维组织包裹。肉芽肿的发展过程由初期的以组织细胞浸润为主,逐渐向后期的以坏死纤维化为主演变。肉芽肿的病理时期与影像学表现密切相关。根据Wang等[9]对于肝孤立性坏死性结节的报道，磁共振更容易显示病灶的内部结构、液化坏死及分隔，并且在MRI增强延迟期能更好地显示包膜和分隔情况，体现了病理与影像的密切关系。对于肉芽肿早中期病灶，由于广泛炎性细胞浸润程度不同，病灶可表现为不同程度强化，在肉芽肿纤维化期病灶表现相对有特异性，病灶内部发生坏死，周围纤维组织增生，增强后表现为环形、分隔样轻—中度强化，在疾病的鉴别诊断中具有重要意义。

不同种类的肉芽肿，在影像学上也有一些特征性的变化，比如肝结核性肉芽肿比较典型的形态学特点是呈“花瓣样”或“簇状”，最有特征性的改变是病灶内伴有“点状、中心粉末状钙化”[10-11]。本组1例患者，病灶内见点状钙化，对于肝结核的诊断具有重要提示意义。肝血吸虫性病特征性表现为小叶间隔钙化，钙化通常呈线样改变，垂直于肝包膜，呈特征性“蟹足样”、“地图样”改变；早期在肝内可表现为结节状、肿块状、不规则斑片状低密度，部分融合成“簇状”、“隧道样”改变[12-13]。本次未收集到肝血吸虫性肉芽样本。根据文献[14]报道，结节病累及肝脏发病率尸检中可达70%，尸检前队列研究发病率约5%～30%，在他们的研究中，有16例肝结节病患者近一半影像学表现是正常的，而肝上最常见影像表现是肝内低密度结节和肝肿大。另外，肝肉芽肿性病变在动态增强CT和MRI上周围可出现异常灌注，表现为动脉期一过性肝段增强，对于影像科医生来说，应该明确这一特点，避免高估病灶严重程度[15]。

3.2 肝脏肉芽肿性病变的鉴别诊断

肝脏肉芽肿需与肝内多种疾病鉴别，如肝转移瘤、肝脏炎性肌纤维母细胞瘤、肝内胆管细胞癌等，对于肝转移瘤来说，全身任何肿瘤均可以转移到肝脏，以消化道和肺肿瘤最多。转移瘤的形态特征取决于原发肿瘤，多数转移性腺癌是乏血供的，神经内分泌肿瘤、甲状腺肿瘤、肾细胞癌、黑色素瘤等转移瘤多是富血供的[16]。根据国内文献[17]报道,转移瘤在增强CT上以门静脉期显示最佳，动脉期可以环形、不规则形轻中度强化或不强化，在静脉及平衡期部分病灶内部可见到团块状、结节状或线条状强化，典型表现可见“瞳孔征”、“圈饼征”、“囊样坏死征”等，易合并出血、坏死和囊变。炎性肌纤维母细胞瘤也称炎性假瘤，组织学特征是纤维组织增生和炎性细胞浸润，影像学及临床表现均缺乏特异性，典型的影像学表现是动态增强的持续、延迟性强化，病灶范围在MRI增强扫描肝胆期向心性缩小[18]。肝内胆管细胞癌病灶形态多不规则，对比剂增强扫描相对有特征性，在动脉期周围呈线状、环形强化，在静脉及延迟期呈填充式强化，强化程度和范围均不同程度增加[19]。

3.3 本研究的局限性

作为回顾性研究，本文样本量较少，且存在选择性偏差，肝肉芽肿影像学表现缺乏特异性，病灶表现出不同程度的延迟性强化或在延迟期强化程度轻度减低具有相对特征性，同时MRI对于病灶的检出具有优势。