新技术下的医疗保险走势

姜红德

今天，如果问最了解你身体状况的是谁？答案很可能是保险公司。当前环境下，保险公司的价值已从承担风险转变为提供预防性服务，许多保险公司已经注意到这一点，并采取了相应措施。例如，苏黎世保险在亚太地区和西班牙等市场推出WellCare业务，提供健身、营养和预防建议。

近日，Gartner发布了2021年重要战略科技趋势。其中，行为互联网是重要一环。行为互联网是指利用各种数字设备采集数据，进一步分析消费者的行为会对生产、设计、经营产生哪些影响。比如，针对商用车辆，车载通讯可以监测从突然刹车到急转弯的诸多驾驶行为。然后可以利用这些数据以改善驾驶表现、路线规划和车辆安全。同样，保险公司用来追踪健身活动以降低保费的可穿戴设备，也可以用来监测食品杂货购买，太多不健康的食品可能會增加保费。

可穿戴设备、大数据、智能云服务，这些数字设备和技术在健康领域已经被广泛接受，从不同程度上影响了医疗健康行业的方方面面，消费者、医疗机构、保险公司、数字技术设备厂商，在产业链和供应链上也形成新的组合关系，实现了医疗保险（以下简称医保）领域服务模式的多样化和个性化，为数字技术与医疗行业的融合创造了更多的新应用和新生态。

大数据助力医保风控管理

随着老百姓生活水平的提高、医疗保险覆盖面的扩大、服务便利性的提升，以及新医疗技术的采用和医疗需求的加大，医疗费用快速增长。同时，参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、医疗诊断治疗专业性强、骗保违规行为相对隐蔽，导致各地普遍面临着医保监管力量不足、技术手段相对落后、惩戒威慑力度偏弱等挑战。

基于此，医保部门迫切需要更高效、更智能的监管手段来减少医保基金的流失。随着AI、大数据分析技术不断发展，医保监管逐步走向智能化时代。

平安医保科技是国内最早涉足医疗保险领域的企业之一，目前其开发的“AI大数据风控系统”已实现在全国12个省/市的落地应用。该系统在多个领域具备领先技术优势：在算法设计层面，包括了多种异常识别算法，使用了多种先进AI算法整合方案，可有效挖掘潜在欺诈骗保人员；在数据治理的过程中，采用了自动化对码和自动化表对齐技术，降低了人工对码成本；在知识库层面，构建了独有的360°画像系统和场景库、标准指标库、统计规则库、政策规则库、经验规则库和专项治理库等，支持了多维度异常识别；在架构上，创新应用模型共享架构，从而达到快速小批量和大批量数据分析的均衡，实现了稳定、快速、节省资源等多个目标。

平安医保科技首席数据总监吴东辉介绍，“不同于以往从业务经验开始，平安‘AI大数据风控系统已实现从数据入手，利用AI技术识别数据异常，在数据异常中识别骗保、作弊、违规等行为。其中，AI支持的异常识别，AI支持的数据治理，对码工作的自动化，表对齐的自动化等，是该风控系统的独特竞争力。”

可穿戴设备改变服务模式

在竞争激烈的医保市场，智能可穿戴设备可以打破传统保险经营模式，通过获取、分析用户个人的数据信息，为客户量身定做个性化服务。如果能将智能可穿戴设备的大数据模式引入健康险领域，既能增加保险产品的吸引力，又能改善保险公司与被保险人、医疗机构的信息不对称困境，实现精准定价，控制医疗风险。

据美国波士顿研究咨询机构的调查发现，接近30%的美国保险公司正在尝试使用智能可穿戴设备。典型代表是糖尿病管理医疗公司Well Doc，其经营模式是提供“手机+云端的糖尿病管理平台”用于移动医疗服务。美国的蓝十字健康保险公司已经与Well Doc公司合作，为投保的糖尿病患者支付每月超过100美元的软件使用费，以达到减少长期支出的目的。除此之外，在辅助定价方面，智能可穿戴设备也为保险公司提供支持。

皮尤研究中心预测，未来 10年，可穿戴设备将会逐渐普及。到时候会涌现出大量的健康类设备，追踪佩戴者的运动情况、测量呼吸和心率等，并通过相应的APP，提前告诉我们是否压力过大或者是否有生病迹象。

在未来，企业可以根据可穿戴设备上的健康数据信息，判断员工的健康状况。并以此为依据为坚持健康习惯的员工购买保险作为奖励；对生活习惯不健康的员工进行一定的惩罚。有了具体的健康数据，公司可以更好地做出判断，从而更好地推行“员工健康计划”。随着医保费用的逐渐增长，像 Fitbit 这样的健康类可穿戴设备公司或许能将市场投放在医保领域，并将各公司的老板作为销售对象。

现在常见的疾病像糖尿病、肥胖症等是医保费用的“大头”，而这些疾病又大都是由不良健康习惯引起的。健康类可穿戴设备用于医疗保险领域后，如果能保持良好的健康状况（即所反映的健康数据良好），投保人就能以折扣价购买医疗保险。

目前在国内，智能可穿戴设备的认可程度并不高，设备尚未成为不可或缺的产品，并得到大范围普及。另一方面，智能可穿戴设备面临的安全风险会让人担心个人信息的泄露问题，如果不能建立有效的保护隐私机制，就不会让消费者信赖保险公司、放心的购买保险产品。

新技术，新商机

在医疗大健康产业美好前景的吸引下，越来越多的科技企业、保险公司、医疗机构开始接触大数据、可穿戴设备和人工智能技术，这些企业或者机构也因为应用新技术诞生了新的商业模式，原来的联系也发生了巨大的变化。

不远的将来，保险公司可以利用医改带来的便利，进一步提升专业化管理水平，增加健康管理服务内容，推出个性化保险产品，提升保险附加值。商业健康险不只是做医疗费用补偿的保险服务，更要将业务线全面覆盖疾病预防、疾病诊疗、慢性病康复管理、体检咨询等项目，以综合性服务为目标。在这方面，中国平安正在积极拓展原有的企业团体健康险业务，增加承接政府医保的医疗健康保障服务，综合运用各种信息技术为各地医改提供综合服务，包括审批医疗费用、减少过度治疗浪费、配合医疗机构和政府医保管理机构提高管理效率，还尝试建立精算模型预测未来疾病发展状况等。

此外，保险公司还可利用智能可穿戴设备的远程实时监控功能，为养老院或者独居老人提供全方位的养老护理救助服务，并利用其进行慢性病管理，老年人购买健康医疗保险之后，保险公司根据移动医疗诊疗情况进行收费或理赔。个性化和综合化的服务会增加产品竞争力，降低同质性，让客户更有购买的意愿。

在数字技术的影响下，新的市场机会正在形成。智能可穿戴设备是新型保险产品的技术支持，对保险的定价和检测的准确性至关重要。健康数据的有效利用不仅需要智能可穿戴设备终端收集信息，更需要在云端进行提炼和分析。设备厂商不仅要研发硬件设备，还要开发云端技术。比如，百度尝试“云+端”的平台经营模式，既开发可穿戴设备，也努力打造智能健康数据平台。百度还与青鸟健身、好大夫、急救中心等健康服务机构合作，扩大了数据支持范围。

在数字经济的影响下，医疗卫生机构正在与保险公司、智能可穿戴设备厂商合作，探索新型医疗保险服务模式。比如在养老服务领域，将使用可穿戴设备的老年人纳入医疗监控体系，对身体指标出现不利变动的人群及时通知就医或提醒其注意改善生活方式；当患者遇到紧急意外时迅速出诊，向老年人的监护人发出求救信号，利用设备联网后数据的及时传递为老年人发病治疗争取宝贵时间，及时通知保险公司被保险人出险情况，让保险公司随时了解被保险人健康风险的变动情况，等等。

总之，在新一代数字设备和技术的带动下，未来我们每个人的健康数据都会变得越来越详尽，也会越来越及时。有了这些数据，今后我们要交多少保险费也许再也不用自己来操心。一切都在走向数字化、智能化。