高危胸痛标准化诊治思维培训体系的构建及效果评价＊

解静荣 冯梅 闫淑芳 马捷 郝秋虎 左川 戴向军

急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层及张力性气胸是临床常见的四种高危型急性胸痛，其共同特点是具有强烈时间依赖性，病情进展迅速，错过最佳治疗窗往往会导致患者死亡。对高危胸痛患者给予快速鉴别诊断，同时对其危险性进行准确评估并做出及时正确处理，仍然是临床医师面临的巨大挑战。为了提升医务人员应对高危胸痛的综合诊治能力，建立一套科学、可行的培训体系，系统、深入的培训势在必行。笔者所在医院以《胸痛中心建设中国专家共识》为指导[1]，采用质性研究与量性研究相结合的研究方法，构建高危胸痛标准化诊治思维培训体系，以挪度公司SimMan 3G为训练载体，通过模拟真实临床病例和情境对120名医师开展培训取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以笔者所在医院及市人民医院急诊医学科、ICU、呼吸科、心血管内科、血管外科、消化科等多学科医师为研究对象。纳入标准：（1）胸痛相关科室临床一线值班医师；（2）具有一定的专业基础理论知识和急救技能；（3）未参加过类似培训。排除标准：（1）无临床医师资格证书；（2）从事临床医疗管理的人员；（3）未完成全程培训。2017年10月-2018年12月分期开展培训12期，每期通过招募方式随机选择不同科室医师10名，共计120名。男48名，女72名；初级、中级、高级职称各占50%、40%和10%。研究对象均对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 建立导师团队 课程导师团队共7名，由笔者所在医院急诊医学科、心血管内科、临床技能培训中心等具有多年临床授课和实践经验的专家组成，所有导师均参加过协和、华西医院医学模拟师资培训并获取证书。通过查阅国内外相关文献、共识及指南，结合临床实际构建高危胸痛标准化诊治思维培训体系并实施培训和考核工作。培训、考核前师资团队开会讨论，进行同质化培训，达到统一认识及统一标准后，再对受训人员分批开展培训及考核。

1.2.2 培训体系构建 以胸痛专业知识内容为基础、借鉴《胸痛中心建设中国专家共识》《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》等[2]，建立从高危到低危，从时间窗的严格到不严格的降低梯诊治思维流程，以提高临床思维能力和综合诊治能力为核心内涵，构建高危胸痛标准化诊治思维培训体系。整个培训体系分为4个模块：（1）基础理论模块。节选人民卫生出版社出版的《内科学》教材及《胸痛中心建设中国专家共识》《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》等关键内容作为高危胸痛标准化诊治思维培训体系的理论支持和前期自学资料。（2）模拟设备及场景模块。建立模拟病房，配备挪威Laerdal公司生产的SimMan 3G智能模拟人及其自带的软件操作、病例编写模拟系统，摄像及投影系统，多功能监护仪、手持双相波除颤仪、无创呼吸机、简易呼吸器、经口气管插管箱、听诊器、氧气设备、吸痰器、生理盐水、静脉输液器、抢救车及急救药品等。将高级仿真先进的生理驱动模拟人SimMan 3G结合临床常用设备营造一个和真实临床场景一样的环境，最大限度对患者、病情和治疗过程等整个医疗环境进行全面的模拟。（3）高危胸痛模拟病例模块。选取笔者所在医院急诊医学科有代表性的临床病例结合共识及标准化诊治思维流程来编写生理驱动模拟人SimMan 3G的模拟病例，其中模拟病例1为急性心肌梗死，模拟病例2为主动脉夹层，模拟病例3为急性肺栓塞，模拟病例4为张力性气胸。所有胸痛模拟病例从接诊患者快速评估、识别到诊断、规范治疗设计编辑程序，包括：问诊一体检一实验室及辅助检查一初步诊断一确立治疗方案一在诊疗过程中预置突发事件（例如：心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等）。并结合时间框的设置、生命体征参数的改变、阳性体征的模拟等配合场景营造真实的诊疗氛围。用模拟病例来培训和测试受训医师。（4）评价考核系统模块。分两方面内容，一是针对受训医师在高危胸痛疾病诊治思维流程中存在的问题或失误进行考核。根据共识及相关理论知识点，结合高危胸痛标准化诊治思维流程，制定考核评分标准，受训医师在临床技能培训中心独立完成考核，评分细则见表1。二是对于整个模拟培训体系使用后的评价。

表1 高危胸痛标准化诊治思维流程考核评分细则

1.2.3 组织实施 每期培训采用理论授课、模拟病例实训、总结汇报及反馈评估相结合。（1）首先安排学员在高级仿真生理驱动模拟人Simman 3G上进行培训前摸底测试。（2）摸底测试后统一安排学员进入理论授课环节，由主讲导师使用标准PPT课件对高危胸痛标准化诊治思维流程及高危胸痛相关疾病知识点进行宣讲，开宗明义的理论授课能够使学员在较短的时间内获得较大的核心知识信息。此外导师还结合学员摸底测试情况开展启发式教学，学员在导师的循循善诱下变被动接受知识为主动思考。（3）再在相同的高级仿真生理驱动模拟SimMan 3G上进行再次测试。前后两次测试采取情景模拟实地考核，测试时间10 min。在笔者所在医院临床技能培训中心完成。设2个情景模拟实训站点，每个站点由1名主讲导师和2名辅助导师组成，各自运行2个不同的病例，之后进行轮换，确保每个人都能经历4个病例。主讲导师通过电脑软件按编订程序运行模拟病例，控制病情变化。医师根据情景发展评估、分析病情、迅速识别并采取相应干预措施，直到患者生命体征平稳或者死亡。（4）集中反馈，考核结束后通过录像回放，导师组织学员进行总结汇报，针对模拟实训考核中的表现进行点评，使用总结汇报中常用的“GAS”工具-即信息采集（gather information）、分析（analyza）、总结（summary），并结合互评、自评、总结，让每位医师真正在反思中改进，从经验中获得知识。

1.2.4 评估方法 （1）由导师团队分别记录摸底测试情况与培训后测试情况，根据自制的高危胸痛标准化诊治思维能力考核评分细则进行评分，60分为合格。（2）采用自制问卷调查表从培训内容、方式及结果等方面了解受训医师的体会，在完成体系培训后发放问卷，当场填写及收回，共发放及回收有效问卷120份，回收率100%。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后测试考核情况对比

培训前测试合格率、平均成绩与培训后比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 医师对高危胸痛标准化诊治思维培训体系的评价

从总体来看，120名医师对培训体系的好评率达100%，对导师水平十分认可，见表3。

表2 120名医师培训前后测试考核情况对比

表3 120名医师对高危胸痛标准化诊治思维培训体系的评价 %

3 讨论

笔者所在医院是一所三级甲等综合性医院，随着医院规模的不断扩大，各专业分科越来越细，临床医师普遍存在专科倾向，多学科知识背景欠缺。加之，近年来医师队伍趋于年轻化，以笔者所在医院急诊医学科为例，年轻医师的比例达到85%，其工作时间短，缺乏经验，依靠自身主动观察来做出临床判断和决策的意识和能力薄弱。加之多数医师忙于临床倒班或社会事务，缺乏主动学习的积极性，参加临床培训少、特别是专项培训更少，高危胸痛的理论知识结构单薄，胸痛知识的广度及诊治思维均有一定程度的局限。笔者所在医院2015-2017年13 390例急性胸痛患者中高危胸痛的确诊率为12.39%，与国内刘文操等[3-5]研究高危胸痛确诊率23.03%～55.43%相比，存在明显的差距。众所周知，对于高危胸痛疾病的患者，越早诊断并及时治疗，就越能保证较好的预后，反之患者的预后较差，病死率高[6]。因此，从医院质量和安全角度出发，有必要建立高危胸痛标准化诊治思维培训体系。对胸痛患者进行快速准确地诊断、危险评估和采取恰当的治疗手段，必须依赖多学科协作完成[7]。通过对多学科医师开展系统培训，促进临床科室间互相交流与探讨，形成系统化、科学合理的急诊思维，规范诊疗过程，提高诊治能力，减少对高危胸痛病人的漏诊误诊。

本研究从临床实际出发，以胸痛专业知识为基础、以《胸痛中心建设中国专家共识》《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》为指导，构建高危胸痛标准化诊治思维培训体系，采用情景模拟教学培训的方法对笔者所在医院及市人民医院来自临床多个专科的120名医师实施了培训。在欧美国家模拟技术早已被广泛使用[8]，国内仿真模拟教育也逐渐运用到各个专业[9-11]。模拟医学教育本质上是将培训医师置于一个真实的模拟环境中去掌握一种病例[12]。本培训体系实施的核心是基于SimMan 3G开展模拟病例情景实训，希望通过模拟训练成为临床实践之外的一个重要的学习手段，并且反馈于临床，以此达到培训目标和培训效果。

本研究结果显示，培训前四个模拟病例的合格率分别为75.00%、42.50%、72.50%、81.67%，成绩分别为（81.18±6.12）、（81.58±3.22）、（76.67±5.52）、（84.7±3.15） 分，培 训 后 测试四个模拟病例的合格率分别为95.00%、96.67%、91.67%、99.17%。培训后成绩分别为（89.36±4.34）、（87.98±5.52）、（84.84±5.63）、（93.55±3.86）分，培训前摸底测试情况与培训后比较差异有统计学意义（P<0.05）。培训前病例2的考核合格率最低为42.50%，模拟病例2考核的是主动脉夹层，由于累及冠脉开口引起典型的急性心肌梗死的心电图变化而导致误诊、漏诊。培训前大多数医师思维流程混乱，对于高危胸痛疾病典型症状及体征不了解，病史采集不全面，过度依赖实验室检查而忽视必要的体格检查。通过体系培训后，模拟病例2的合格率明显提高。由此可见，建立高危胸痛标准化诊治思维培训体系培训效果好，优势明显，可以很好地提高受训医师对高危胸痛疾病的诊治能力。

同时调研显示，从总体评价来看，学员对培训体系的好评率达100%，对导师水平十分认可。从实施过程看，学员对情景模拟教学培训方式的接受程度非常高，95.00%的学员认为模拟病例具有非常大的挑战性，通过不同的模拟病例实训，可以帮助学员巩固和强化高危胸痛疾病诊治核心知识点，获取实战经验，提高临床思维能力和实践能力，使培训更加真实、高效。从结果上看，培训内容与临床实际结合“非常好”和“好”分别为90.00%和10.00%，70.00%的学员认为通过培训其高危胸痛疾病诊治能力有非常大的提高，100%的学员表示支持培训体系的推广应用。这也说明了学员对培训体系临床适用性的认可。本课题研究对象来自临床多个专科，胸痛专业知识和诊治思维欠缺是现实存在的问题，而本研究对症下药，实用性强，涉及人员较为广泛，医院各层面医师均可参加，因此，体系的实施有其可行性和必要性。

综上所述，高危胸痛标准化诊治思维培训体系通过精心设计、合理实施，科学评价，能使受训医师迅速建立系统的专业知识和思维框架，有助于提高受训医师的综合诊治能力。随着笔者所在医院成为国家级胸痛中心，更应肩负起本地区及周边基层医院医师的教育培训工作，通过体系的推广使用让更多的临床医师获益。今后，医院将统筹培训计划，扩大师资队伍，并组织编写更加适应临床需求的模拟病例，针对不同层级医师开展培训，同时也将进一步研究体系的临床效果。