浅析航空装备维修安全的人为差错及预防

齐玉亮 郭永芹 窦科

摘要：人为差错对飞行安全产生了极大的威胁，一旦发生，往往使人来不及处理而导致严重后果，甚至造成机毁人亡。究其原因是人—机—环境系统中人的因素造成系统的不协调。据事故调查显示：无论是民用航空还是军用航空，航空维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中，航空维修差错占85%。因此，强化航空维修人员预防人为差错的意识，努力减少人为差错，是航空装备维修保障的重大课题。

关键词：装备维修;差错;预防

一、人为差错的概述

人为差错是指航空维修人员，因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空维修工作发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常，设备损坏或人员伤亡等不良后果。

著名的“墨菲定律”指出： “凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时机”。航空维修活动中人为差错的发生受多种因素的影响，其发生无规律可循，具有很大的不确定性。 “墨菲定律”给我们的启示是：想要消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。

二、人为差错的基本特征

一是必然性。墨菲定律指出，做某件事情，如果存在发生着发生差错的可能性，那么差错迟早要发生。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早会发生。

二是突变性。人为差错导致的故障或引发的事故，往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。

三是可传递性。维修人员在操作过程中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可发展成再下一个差错，即差错可以积累，具有可传递性的特征，且这种传递规律是非线性的，可能具有放大作用。

四是不确定性。人为差错的发生受到多种因素的影响，它的发生没有什么规律可寻，具有很大的不確定性。某一个独立的人为差错可能不会以事故或事故征候形式表现出来，但当它积累到一定的量或在某种条件下时，就会引起维修事故或征候。人为差错的发生具有必然性，并不是说人为差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防人为差错具有能动作用。

一般地讲，直升机维修差错发生，并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上，存在出现差错的可能;二是作业人员出了差错;三是管理上存在漏洞。在这三种条件中，人是起主导作用的条件，这是因为航空装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的。所以，维修差错的发生，最终取决于人是否出差错。维修差错的发生，以至最终造成危及安全的后果，是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环，形成一个事件链，最终导致事故的后果。

三、人为差错产生的原因

维修差错产生的机理是多层次的，错综复杂的，但从系统工程的角度看，归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间的相互作用的结果。

在航空维修过程中，出现的人为差错通常有四种类型：一是维护程序差错。维修人员错误地执行了维护程序，导致没有实现某一必要的功能任务，或实现了某一不应该实现的任务。二是维护信息交流差错。维护信息交流不当或不完全，信息被阻塞或误解。三是技能熟练程度方面的差错。维修人员由于缺乏知识、技能、经验和能力，造成没有觉察到某一危险情况，或对工作任务执行不当。四是对程序或规章以外情况的决策差错。维修人员对某一任务作出了不适当的决策，或对某一意外事故的反应迟钝和笨拙，采取不必要的和增加风险的行动。

引起维修人为差错的原因是错综复杂的，但主要包括主观因素和客观因素两个方面。

（一）人为差错产生的主观原因

1、思想不够端正

不热爱航空维修事业，思想上对航空维修工作不够重视。于是在理论学习时，对所维修机型的基本构造、原理不求其解，得过且过;长此以往，基本操作技能低，发现和排除故障能力低，排除不彻底等，从而导致人为差错的发生。

2、工作作风不扎实

在实际维修工作中，由于长期从事待定的维修任务，对一些日常程序性的工作，盲目自信，想当然地认为不会发生故障;于是在检查维修过程中走过场，甚至不做，从而导致维修事故的发生。

3、个性心理因素

人们存在着某种有害的个性心理倾向，如习惯心理，麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心理、厌倦心理、逆反心理等，容易造成人为差错。

（二）人为差错产生的客观原因

1、组织管理方面

一线维修人员的不安全行为，往往是不安全事件发生的直接原因，但这些差错行为是在一定条件下发生的，而这些条件常常又取决于管理层组织管理者对人为差错的重视程度不够，具体的管理措施程序不落实，检查不到位，缺乏控制人为差错的措施等。

2、维修人员的生理因素

维修人员由于身体疲劳和疾病而不能适应任务要求。每个人都具有生理节律调节功能系统，在生理节律的低落期，工作容易产生疲劳现象。维修人员超负荷工作时，人体处于过度的活动水平，常会过早地引起疲劳。当维修人员处于疲劳状态或带病维护直升机时，就会导致感觉错误，注意力分散、动作紊乱，引起判断错误和动作失误;特别容易出现丢错、漏忘等，容易出现或造成过失性人为差错。

3、工作环境影响

航空维修，尤其是外场维修的工作环境较为艰苦，夏有烈日，冬有严寒，风里来雨里去，导致维修人员身体和心理的工作压力，易发生人为差错。其次，维修部件、安装位置的设计没有充分考虑到人素工程的要求，操作起来不方便，也是造成人为差错的一个不容忽视的原因。

四、人为差错控制及预防措施

在事故情况下，人的行为正确与否取决于人对该事故的认识或判断。各类维修人员的工程实践行为，对于保障飞行安全起着重要作用。因此，分析认识维修人员的不安全行为;并加以预防或控制，是保障航空安全的重要方法。

如何减少人为差错，提高航空维修质量，减少事故和事故征候，已经成为急待解决的问题。虽不能要求人为差错为零，但能通过制定预防措施来减少人为差错，对此提出四个方面建议：

一是重视安全教育，提高安全意识。树立“我的安全我负责”意识，避免“击鼓传花”的放任。以飞行安全警示教育、故障研讨会等形式，提高机务维修人员安全意识，减少人为差错。

二是加强业务技能培训，维修管理者要作好维修安全的引领人。树立“安全第一，预防为主”的思想，爱岗敬业，精通业务，时刻怀着一颗责任心，既要对岗位工作负责，更要对整体工作负责。在工作中多一些精益求精的执着，少一些“差不多就行”的散漫。

三是建立健全规章制度和标准操作程序。深入开展维修零差错活动，提高工作标准，对每个机组实施目标管理，使全体人员关心维修质量，最终实现一级对一级负责，局部对总体负责，达到全面提高维修质量的目的。

四是采取辅助性手段提高维修行为可靠性。例如对直升机上不容易检查到的部位，维修人员应当利用先进的无损检测设备、仪器和方法，检测发现各种机件潜在故障，进行有效维修，提高装备使用的可靠性。

结语：尽管影响航空装备维修人员人为差错的因素有很多，但只要我们运用科学的方法，就能够提高维修人员的可靠性，把人为差错减到最少。每一个航空维修人员都要在维修工作实践中树立“严慎细实”的理念，对差错保持高度警惕和零容忍，这要求维修人员通过不断学习，努力提高自己的综合知识水平、职业道德水平和维修技能，增强工作责任心和积极性;提高无私奉献和爱岗敬业的主人翁精神，减少人为差错，努力实现航空装备精准维修保障。