通心络胶囊联合注射用重组人脑利钠肽治疗慢性肺源性心脏病急性加重期的疗效及对心肺功能、血液流变学的影响Δ

史新霞，鹿 璐，王 健

(新泰市中医医院心血管病肺病科，山东 新泰 271200)

慢性肺源性心脏病(以下简称“慢性肺心病”)是呼吸科常见病，是因肺动脉血管慢性病变所导致的心脏病，该病患者肺循环阻力较大，可引起肺动脉高压，进而导致右心室肥大，出现心力衰竭[1]。其中，以右心衰竭为主的心功能不全是慢性肺心病急性加重期的主要临床表现，且易导致患者死亡，临床治疗困难，患者的死亡率较高[2]。研究结果表明，肺动脉高压是慢性肺心病发生发展的病理生理基础，影响着患者的心肺功能，且在该病的急性加重期常存在继发性的血液高黏滞综合征[3-4]。现阶段，该病治疗主要以抗感染、氧疗及控制心力衰竭等方法为主，但急性加重期患者常存在多脏器功能减退，西医的常规治疗方法血管扩张药、利尿剂等因反复用药，而导致患者疗效不佳。注射用重组人脑利钠肽是改善心功能的新型药物，是通过重组DNA技术合成，对于慢性肺心病急性加重期心力衰竭的治疗效果较好[5]。通心络胶囊是中药制剂，对于该病的气虚血瘀证治疗效果较好[6]。故本研究探讨了两者联合治疗对慢性肺心病急性加重期患者心肺功能、血液流变学的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年8月至2019年10月新泰市中医医院收治的慢性肺心病急性加重期患者86例，本研究已获医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)诊断标准均符合《内科学》[7]中的有关规定；(2)中医辨证参照《中医内科学》[8]的气虚血瘀证；(3)无精神疾病史、意识清醒者；(4)患者或家属知情且签署同意书；(5)非过敏体质者；(6)无胸部手术史者。排除标准：(1)存在严重感染及肝肾功能不全者；(2)合并急性肺栓塞者；(3)存在风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病者；(4)存在恶性肿瘤、急性脑血管疾病者；(5)合并造血系统异常者；(6)合并高血压或糖尿病者；(7)近1个月内有抗凝血药使用史者；(8)合并出血性疾病者。将纳入的患者按乱数表法随机分为对照组(n=43)和研究组(n=43)。研究组患者中，男性30例，女性13例；年龄48～82岁，平均(63.18±6.15)岁；平均病程(9.16±3.53)年；心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级21例，Ⅳ级6例；肺功能分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级17例。对照组患者中，男性28例，女性15例；年龄47～81岁，平均(62.56±6.17)岁；平均病程(9.01±3.25)年；心功能分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级21例，Ⅳ级8例；肺功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级19例。两组患者的一般资料相似，临床可比性强。

1.2 方法

所有患者均给予祛痰止咳、持续低流量吸氧、抗菌药物抗感染、纠正酸碱紊乱、控制心力衰竭、利尿及预防并发症等常规治疗。在此基础上，对照组患者给予注射用重组人脑利钠肽(规格：0.5 mg/500 U)治疗，先给予1.5 μg/kg负荷量，时长3～5 min静脉注射，然后给予0.007 5 μg/(kg·min)的维持量，持续静脉泵入。研究组患者在对照组的基础上加用通心络胶囊(规格：每粒装0.26 g)，餐后口服，1次3粒，1日3次。两组患者的疗程均为1周。

1.3 疗效评定标准

参照《慢性阻塞性肺疾病的诊治指南》[9]予以评定，其中，痰为白色泡沫黏痰，易咯出，间断咳嗽，大部分肺部炎症被吸收，双肺偶闻及啰音，生活自理、神志清晰，心肺功能改善达2级，为显效；痰为黏脓痰，不易咯出，阵发咳嗽，部分肺部炎症吸收，双肺有散在啰音，神清，能在床上活动，心肺功能改善达1级，为有效；上述各项指标无改善或加重，为无效。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.4 观察指标

(1)心肺功能指标：所有患者于治疗前后采用Vivid E9型彩色超声诊断仪(美国GE公司)，以频率为2.5～5.0 MHz的M5S-D心脏探头，测量右心室前壁厚度(RVAWT)、右心室舒张末期内径(RVEDD)，采用三尖瓣反流法测定肺动脉收缩压(PASP)；采用HI-801肺功能仪型(日本CHEST公司)测定肺功能指标用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼气容积(FEV1)，并计算FEV1占FVC的百分比(FEV1/FVC)。(2)心功能血清学指标：所有患者于治疗前后清晨采集空腹静脉血5 ml，转速3 500 r/min下离心，半径10 cm，时长20 min，取上清液，置于-60 ℃冰箱中备用。采用酶联免疫吸附法测定和肽素、5-羟色胺(5-HT)、血管生成素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平，操作严格按照试剂盒(南京建成生物科技有限公司)说明书进行。(3)血液流变学指标：所有患者于治疗前后抽取空腹外周静脉血3 ml，置于含肝素的抗凝管中，采用SA-5600型全自动血流变分析仪(北京赛科希德公司)测定血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、纤维蛋白原及红细胞比容变化。(4)观察两组患者治疗期间出现与药物有关的不良反应。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组患者治疗后的临床总有效率为88.37%(38/43)，明显高于对照组的69.77%(30/43)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后心肺功能指标水平比较

治疗前，两组患者心肺功能指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者RVAWT、RVEDD及PASP均较治疗前明显降低，且研究组患者较对照组明显更低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者FVC、FEV1及FEV1/FVC均较治疗前明显升高，且研究组患者较对照组明显更高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后心肺功能指标水平比较

2.3 两组患者治疗前后心功能血清学指标水平比较

治疗前，两组患者心功能血清学指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者和肽素、5-HT及Ang-Ⅱ水平均明显低于治疗前，且研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能血清学指标水平比较

2.4 两组患者治疗前后血液流变学指标水平比较

治疗前，两组患者血液流变学指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、纤维蛋白原及红细胞比容水平明显低于治疗前，且研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后血液流变学指标水平比较

2.5 两组患者不良反应发生情况比较

治疗期间，两组患者均无严重不良反应发生。

3 讨论

慢性肺心病急性加重期属于临床急危重症，常导致患者心肺功能失代偿，并以呼吸衰竭并心力衰竭为主要表现，具有较高的病死率，加之该病患者病情复杂，具有较多的并发症，患者预后较差[10]。临床研究结果发现，该病的发病机制可能是：(1)肾素-血管紧张素系统被激活，生成的醛固酮增加，水钠潴留，病情加剧；(2)机体处于长期的低氧血症状态，造成继发性红细胞增多，从而使血小板聚集、血流循环受阻，血液黏度增加；(3)受损的血管内皮细胞使收缩血管的活性物质增加，如血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等，从而造成血管收缩，血压升高，心功能损伤加剧[11]。现阶段，临床上常采用强心、利尿和改善呼吸功能等方法予以治疗，但疗效不佳。中医认为，慢性肺心病归属于“喘病”“肺胀”等范畴，其中以气虚、血瘀为主要病因，临床需以“补气活血”为主要治则[12]。通心络胶囊的祛瘀活血、补益心气之功效与慢性肺心病急性加重期中的气虚血瘀证的病机要点符合[13]。

本研究结果显示，研究组患者治疗后临床总有效率较对照组高，而两组患者均无严重的不良反应发生，说明通心络胶囊联合注射用重组人脑利钠肽治疗慢性肺心病急性加重期患者的临床疗效较好，且安全性较高。分析其原因，通心络胶囊主要由全蝎、人参、水蛭、蜈蚣、土鳖虫、冰片、蝉蜕及赤芍等组成，具有祛瘀活血、补益心气之功效。现代药理学研究结果表明，通心络胶囊可改善心肌供血供氧情况，使心肌缺血程度降低，抑制心室重构、增加冠状动脉血流量，从而发挥心功能保护作用[14]；加之注射用重组人脑利钠肽可使血管扩张，降低心脏前后负荷，发挥降压作用，同时不会加快心率，间接改善心功能[15]。两者联合应用，发挥协同作用，患者临床症状明显改善。

采用彩色超声诊断仪检测是对慢性肺心病急性加重期患者心室壁厚度、右心室大小及肺动脉压力测量的重要方法，而PASP可导致右心室后负荷增加，出现右心室额外做功，右心室肥厚，最终导致患者病情进展为右心衰竭[16]。FEV1/FVC是衡量该病气流受限的敏感性较高的指标，可用于反映肺功能。血清学指标和肽素、5-HT及Ang-Ⅱ均参与慢性心力衰竭急性加重期的发生、发展，其中和肽素是预测心力衰竭的最有价值的预后指标，当机体处于感染、低氧血症等病理生理状态时，导致大量和肽素进入血液，在机体中表达水平升高，并随着心功能严重程度的增加，其水平上升[17]。5-HT是强烈收缩肺血管的一种吲哚胺化合物，促进肺动脉高压的形成；Ang-Ⅱ能够使内皮细胞稳定性受到破坏，血管通透性增加，心功能分级越高，其水平越高，可反映慢性肺心病急性加重期患者心力衰竭的严重程度[18]。本研究结果显示，治疗后研究组患者RVAWT、RVEDD、PASP、和肽素、5-HT及Ang-Ⅱ水平均较对照组低，而FVC、FEV1及FEV1/FVC均较对照组高，说明经联合治疗后患者的心肺功能均明显改善，这可能与通心络胶囊抑制心肌胶原纤维增生、抑制冠状动脉痉挛、减小心肌缺血范围、抑制炎症因子表达及改善血管内皮功能等因素有关[19]。同时，注射用重组人脑利钠肽可使交感神经受到抑制，减轻心脏受神经内分泌系统毒性的影响，延缓心肌重构，改善心功能；并可对肺循环、冠脉循环血管发挥选择性扩张作用，抑制肺动脉的收缩，减轻心脏的压力负荷，从而改善患者的临床症状[20]。二者合用，疗效更好。

慢性肺心病急性加重期患者因机体受缺氧、炎症反应的长期影响，导致代偿性红细胞增多，从而增加血小板聚集性及血液黏度，使血液处于高凝状态，加之二氧化碳潴留加重，血浆外渗, 则表现为血瘀[21]。本研究中，研究组患者治疗后的血液高凝状态明显改善。对其原因进行分析，通心络胶囊中药物土鳖虫、水蛭和全蝎具有破血逐瘀、止痛通络、散结之效，人参安神益气，赤芍化瘀活血，蝉蜕止痛息风，诸药合用，可使血液高凝状态得到改善，血管内皮功能修复，肺血栓形成受到抑制，从而有效降低血液黏度，并可使支气管平滑肌、肺血管平滑肌痉挛解除，使肺功能改善[22]。陈晨等[23]的研究结果表明，通心络胶囊可使纤维蛋白原浓度、血液黏度降低，抑制血小板聚集，从而改善血液流变学异常，本研究结果与之相符。

综上所述，慢性肺心病急性加重期患者采用通心络胶囊联合注射用重组人脑利钠肽治疗的临床疗效较好，可提高患者心肺功能，其机制可能与降低血液黏度、调节血清和肽素、5-HT、Ang-Ⅱ水平有关。